New Recording 7

0:00

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Elimestön ainevaikkarastu tahtuu nimenomaan vesiliuoksissa. Sen takia vesitasapaino on monien tekijöiden tarkoin säätelemää. Vesi siirtyy elimistön kalvojen läpi osmoisin avulla. Siitä syystä veden liikeet liittyy keskeisesti myös elektrolyyttien pitoisuuksiin. Myös happujenmästasapaino liittyy läheisesti vesitasapainoon. Näitä asioita on nyt sitten tarkoitus käsitellä. Tällä luennolla ensin nestetasapaino ja sitten seuraavan luennon aihe on happujenmästasapaino. Aikuisen ihmisen painosta noin 50-60 prosenttia on vettä. Naisilla se lukema on lähempänä 50 prosenttia ja miehillä taas lähempänä 60 prosenttia.

0:31

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Siitä puolestaan noin 20 prosenttia on plasmaa ja 80 prosenttia soluvälinestettä. Soluvälinesteeseen lasketaan myös imuneste sekä nivelonteloiden, keuhkopussien, sydänpussin ja vatsaontelon sisäinen neste. Tämä johtuu siitä, että niiden koostumus on jokseenkin samankautainen kuin soluvälinesteen koostumus. Muita tällaisia transsellulaarisia nesteitä ovat aivoselkäydin neste, silmän sisäinen neste ja heinitysteiden, mahasuolikanavan ja virtsateiden tiloissa olevat nesteet. Kaikkein suuri nestetila elimistössä on solujen sisällä. Siellä on noin kaksi kolmasosaa koko elimistön esten määrästä. Veden kokonaismäärä vaihtelee paitsi sukupuolen m

1:00

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Vastasyntyneelle vettä on noin 80 prosenttia painosta, mutta vanhuksilla puolestaan vettä on vähemmän kuin nuoremmilla aikuisilla. Keskimäärin vanhuksilla, vähän riippuen iästä, voitaisiin sanoa, että vesipitoisuus on keskimäärin noin 50 prosenttia. Fysiologisissa laskelmissa käytetään usein esimerkkihenkilönä 70 kilon painoista miestä. Jos me nyt tehdään samoin, niin sovelletaan näitä prosenttilukuja 70 kiloa painava miehen. Hänellä kokonaisvesimäärää elimistössä olisi 60 prosenttia tuosta 17 kilosta, mikä tarkoittaa 42 litraa. Siitä 42 litrasta yksi kolmasosa on solujen ulkopuolella, eli ekstra cellulaarinestettä. Siis litroina yksi kol

1:30

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Plasma tällä meidän esimerkkihenkilöllä on 20 prosenttia siitä ekstra cellulaarinestien määrästä, eli 2,8 litraa, ja loppuun sitten interstitiaalinestettä. Elimistön eri nestetiloille on ominaista erilaiset koostumukset, erityisesti elektrolyytti- ja proteiinipitoisuuksissa. Eri nestetilojen erikokoiset tilavuudet perustuvat juuri näihin konsentraatioeroihin. Niihin perustuvat myös useat elimistön fysiologiset perustoiminnot. Nestetiloja rajoittavat kalvorakenteet ylläpitävät konsentraatioeroja aktiivisesti ionipumpujen avulla. Solun sisäisen nesteen tehtävänä on luoda ihanteelliset olosuhteet solun sisäisille biokemiallisille re

2:03

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Tähän kuvassa olevan taulukoon on koottu elektrolyyttikoostumukset näistä eri nestitiloista. Ei sen vuoksi, että opettelisitte nämä numerot ulkoa tässä vaiheessa, vaan erityisesti sen vuoksi, että opitte keskeiset erot eri nestitilojen elektrolyytti- ja proteiinkoostumusten välillä. Alkuun näitä normaalia arvoja joutuu lääkärityössä aina tarkastamaan normaalia arvotaulukoista, mutta aika nopeasti ne oppii kyllä ulkoa sitten, kun näitä joutuu säännöllisesti pyörättelemään. Eräs vastavalmistunut lääkäri kommentoi minulle vastikään sitä, että hänen tyypilliseen työpäiväänsä kuuluu noin 50 potilaan hoitaminen tai ainakin labravastausta kommentoi.

2:32

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Tärkeää teidän on nyt tällä hetkellä siis tietää, että solun sisäisen ja solun ulkoisen esteen koostumukset poikkeavat toisistaan merkittävästi. Solun ulkoisessa nesteessä on runsaasti naatriumia ja solun sisäisessä nesteessä taas kaaliumia. Solun ulkoisessa nesteessä merkittävimmät negatiivisesti varautut ionit ovat kloridi- ja mikarbonaattionit. Solujen sisällä suuret proteiimolekyylit ovat kokonaisvarauksiltaan voimakasti negatiivisia, mikä vähentää solun sisäisten negatiivisesti varautuneiden ionien määrää. Eri solutyyppien välillä solun sisäinen elektroliittikoostumus vaihtelee jonkin verran. Esimerkiksi punasolujen kloridipitoisuus on 75 prosenttia

3:02

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Käytetään usein niiden koostumusta mallina solun sisäisestä elektrolyttikoostumuksesta. Plasman ja muun solun ulkoisen esteen koostumukset poikkeavat myös jonkin verran toisistaan, mikä johtuu myös proteiinipitoisuuden erosta. Sähköisen neutraliteetin säilyttämiseksi negatiiviset proteiinimallokioidet sitovat positiivisesti varautuneita ioneja eli kationeja. Tätä biologisia kalvoja huonosti jäpäisevien sähköisesti varautuneiden molekyylien vaikutusta ionin jakautumiseen kutsutaan Gips-Donnani-efektiksi. Puhutaan sitten muutama sana kaaliomista. Kaaliomku sallistuu laajaalti elimistön energia-ainevaidunnan ja ensiimitoimintojen säätelyyn.

3:31

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Kaaliumin tasapaino on tärkeää kalvopotentiaalien säilymiselle ja sitä kautta sydämen, muulihastitoiminnan ja hermoimpulssien kulun kannalta. Elimistön kaaliumista suurin osa sijaitsee solun sisällä ja vain noin 1-2 prosenttia sijaitsee ekstrasellulaarinesteessä. Solun kalvon natrium-kaalium-ATPAsi pitää yllä tätä pitoisuuseroa aktiivisesti. Se on siis energiaa vaativaa toimintaa. Toinen solun kaaliumpitoisuuteen vaikuttava tekijä on solun kaaliumkanavat ja niiden määrä sekä aktiivisuus. Kaalium-tasapaino vaikuttavat kaaliumin siirtyminen solusta ulos tai solun sisälle ja erittyminen munaisten kautta u

3:58

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Käytännössä ruoamukana saadun kaalimimäärä ei vaikuta lainkaan veren kaaliumpitoisuuteen. Normaali ruokavalio sisältää tarpeeksi kaaliumia ja suositus päivittäiselle kaaliumin saanille on 80-90 mm vuorokaudessa ja minimi olisi noin 40 mm per vuorokausi. Kaalium erittyy elimistöstä ulos noin 90 prosenttisesti munuaisten kautta virsaan ja loput noin 10 prosenttia ulosteen mukana. Hien mukana erittyy myös pieniä määrä kaaliumia. Tärkein kaaliumtasapainon vaikuttava tekijä on munuaisten säättelemä kaaliumin eritys. Tätä säättelevä hormoni on aldosteroni.

4:23

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Nopeat plasman kaaliumpitoisuuden muutokset elimistö pystyy tasaamaan lihassolumassan avulla, kun kaaliumia siirtyy lihassolun sisälle insuliinin, beta-2-adenergisen stimulaation tai kilpirahashormonin vaikutuksesta, tai ulos lihassoluista alfa-adenergisen stimulaation vaikutuksesta. Lihassolut siis toimivat kaaliumtasapainon puskureina. Myös elimistön happoimmassa painolla on vaikutusta kaaliumtasapainoon. Asidoosissa kaaliumionit siirtyvät solusta ulos, ja alkaloisissa taas sitten päinvastoin, eli solun sisään. Hyperkalemia tarkoittaa tilannetta, jossa plasman kaaliumarvo ylittää arvon 4,8 mmolja itrassa.

4:54

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Hyperkalemian yleisin syy on munuaisten vajaa toiminta, jolloin Kalliumin eritysvirtaan on heikentynyt.

5:00

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Hormonin puutos voi aiheuttaa ja tämän taudin nimi on additionitauti. Myös eräät lääkkeet, kuten jotkut verenpainelääkkeet ja kaaliumia säästävät nesteenpoistolääkkeet eli viureetit voivat aiheuttaa hyperkalemiaa. Myös happoimästäsapainon häirit vaikuttavat plasman kaaliumin pitoisuuteen. Metabolisessa asidoosissa kaaliumit siirtyvät solusta ulos ja vastaavasti alkaloosissa kaaliumionit siirtyvät solun sisälle. Happoimästäsapainon korjaantuminen usein korjaa myös muutokset, mikäli mukana ei ole muita samanaivaisia menetyksiä. Laktaatti ja ketoasidoosi emme yleensä juuri vaikuta plasman kaaliumin pitoisuute

5:32

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Ja sen aiheuttama hyperosmolaliteetti nostaa plasman kaaliumpitoisuutta, ei niinkään se asidoos itsessään. Respiraatorisissa hapoimaisessa painonhäiriöissä muutokset ovat usein vähäisempiä kuin metabolisissa asidoosissa. Koska kaalium vaikuttaa solujen kalvojännitteisiin, hyperkalemia altistaa sydämenrytmihäiriöille ja EKG-ssa voidaankin silloin nähdä korkeita viikkimäisiä T-aaltoja. Voidaan nähdä pidentynyt PQ-aika, ST-laskuja ja myös QRS-kompleksi voi levitä. Hermostooireena hyperkalemiassa voi olla tuntohäiriöitä ja lihasheikkoutta. Hypokalemiassa plasman kaalium on alle 3,3 imolia vitrassa

6:02

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Hypokalemia voi johtua kalmiin menetyksestä joko munuaisen tai ruoansulatusten kanavan kautta, alkaloosista tai lisämunuaisen liikatoiminnasta. Hypokalemia voi kehittyä myös niin sanotusta iatrogeenisesta syystä, eli liittyä johonkin lääkitykseen. Esimerkkinä tällaisista lääkkeistä ovat muun muassa verenpainotaudin hoidossa käytetyt nesteipoistolääkeet, eli diureetit. Myös munuaisairaudet, lisämunuaisen liikatoiminta tai alkaloosi voi aiheuttaa hypokalemiaa. Tärkeää on muistaa diabetikon ketoasidoosin korjaaminen, joka voi johtaa nopeasti vaikeaan hypokalemiaan, sillä insuliinihoito ja asidoosin korjaantuminen siirtäv

6:30

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Hypokalemia altistaa sydämenrytmihäiriöille ja EKG-sää voidaankin nähdä matalia T-aaltoja, ST-tason laskua ja joskus näkyy myös U-aalto. Muita hypokalemien oireita ovat väsymys, lihasheikkous, huono virtsan konsentroitumiskyky ja suoliston lama. Elimistön toiminnan kannalta on tärkeää, että kehossa on optimaalinen vesimäärä ja elektrolyyttikoostumus. Veden ja elektrolyyttien eritys on tarkkaan säädeltyä. Siihen toimintaan osallistuvat kosmo- ja varoreseptorit, antidiureettinen hormoni, natriureettiset peptidit, riniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä ja parathormoni.

7:00

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Säätelyn keskeisenä tavoitteena on säilyttää osmoottinen tasapaino solujen sisäisen ja ulkoisen nesteen välillä ja turvata riittävä verenkierron volyymi. Naatrium tasapainon säätely on keskeinen tekijä, kun säädellään ekstra cellulaarin esteiden tilavuutta. Vesitasapainon säätely taas on tärkeä tekijä osmolaliteetin säilyttämisessä. Tässä vaiheessa voitaisiin pohtia näitä kahta käsitettä. Dehydraatio ja hypovolemia kuulostavat äkkiseltään aika samankaltaisilta tilanteilta, mutta dehydraatiolla tarkoitetaan nimenomaan veden puutetta elimistössä. Veden puutetta, joka johtaa hypernatremiaan. Hypovolemiala tarkoitetaan

7:32

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Elimistössä nesteiden liikkumiseen vaikuttaa sydämenpumpaama verenpaine eli hydrostaattinen paine. Hydrostaattinen paine pitää yllä nesteiden virtausta elimistön eri osissa ja kuljettaa ravinteita soluille ja poistaa kuona-aineita, jotka siis päätyvät lopulta maksaa muuaisiin ja keuhkoihin poistettaviksi. Diffuusio puolestaan tarkoittaa sitä, että molekyylit liikkuvat itsestään alueelta, jossa niitä on paljon, kohti aluetta, jossa niitä on vähemmän, siihen asti kunnes pitoisuudet tasoittuvat. Solukalvohan on kahdesta rasvakerroksesta muodostuva rakenne, joka päästää rasvaliukoiset aineet ja elimistön kaasut lä

8:02

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Jos aineita täytyy siirtää vastoin pitoisuuseroa, solun täytyy käyttää siihen energiaa, ja tätä kutsutaan aktiiviseksi kuljetukseksi. Esimerkiksi naatriumin ja kaaliumin pitoisuuserot solun sisällä ja ulkopuolella pysyvät pakaina naatrium-kaalium-ATVA-asinimisen proteiinin avulla. Se pumpaa kolme naatriumionia ulos ja kaksi kaaliumionia sisään käyttämällä poltoaineenaan ATP-molekyyliä. Koska enemmän positiivisia varauksia siirtyy ulos kuin solun sisään, solun sisäpuoli jää negatiiviseksi. Tämä on tärkeä solun kalvopotentiaalin ylläpitämiseksi, mikä siis on välttämätöntä esimerkiksi hermo- ja lihassoluj

8:29

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Vaikka vesi on polaarinen molekyyli, se pääsee solukalvun läpi melko helposti akvaporininimisten kanavaproteiinien avulla. Akvaporinit ovat erittäin tehokkaita. Yksi tällainen kanava voi siirtää jopa miljardin vesimolekyylin sekunnissa. Akvaporinilla on tärkeä rooli elimistön nestätasapainon säätelyssä, erityisesti munuaisissa ja limakalvoilla, kuten myös keukkoissa. Veden liikkumista pitoisuus eroon mukaan kutsutaan osmoosiksi. Vesi siirtyy laimeammasta liuoksesta väkevämpään, kunnes tasapaino saavutetaan. Osmoosia ohjaa osmoottinen paine, joka on se voima, joka saa veden virtaamaan solun sisään tai ulos.

8:57

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Elimistön nestetiloissa vesi voisi liikkua vapaasti, mutta nestetilojen väliset puolilla pääsevät kalvot estävät monien veteen liuoneiden aineiden, esimerkiksi elektrolyyttinen proteiinien liikkumista. Kun kahdessa kalvon erottamassa nestetilassa on eri pitoisuudet liuoneita aineita, vesi tunkeutuu suuremman pitoisuuden tilanne. Tätä ilmiötä kutsutaan siis osmoisiksi ja veden tunkeutumisesta johtuvaa painetta osmoottiseksi paineeksi. Kolmoidiosmoottinen paine puolestaan on biologista kalvoa läpäisemättömien proteiinimolekyylien aiheuttama osmoottinen paine. Plasmassa on proteiineja noin 70 grammaa litrassa, mutta soluv

9:24

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Tämä proteiinin pitoisuusero plasman ja solun välitilan välillä johtuu siitä, että ehja verisuonen endoteeli läpäisee vettä ja elektrolyteja, mutta ei proteiineja. Plasman suuri proteiinin pitoisuus aiheuttaa noin 25 LHmm osmoottisen paineeron verisuonen ja solun välitilan välillä. Silloin kapillaarin valtimopäässä koloniosmoottinen paino on pienempi kuin kapillaarin hydrostaattinen paine. Kuten tuossa kuvassa näette, kapillaarissa se hydrostaattinen paine on noin 35 LHmm. Tästä syystä vettä siirtyy kapillaareista ulos kudoksiin kapillaarin valtimopäässä.

9:49

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Kapillaarin laskimo päässä kolonjosmoottinen paine on edelleen se sama 25 LH mm, mutta veren paine eli hydrostaattinen paine on laskenut selvästi pienemmäksi eli 15 LH mm. Se saa aikaan sitten takaisinvirtausta.

10:00

S… Speaker 1 (New Recording 7)

kudoksista kapillaareihin sisälle. Muun muassa taudissa tai muissa tiloissa, joissa plasmaproteiinipitoisuus on normaalia matalampi. Koloniosmoottinen paine on matalampi, mikä edelleen aiheuttaa sen, että kapillaarin laskimopäässä kudoksista ei palaudukaan nestettä takaisin kapillaarin sisälle. Tavanomaista määrää, vaan nestettä alkaa kertyä kudoksiin, eli kehittyä sitä ödemaa, eli turvotusta. Osmoosia aiheuttavien aineiden pitoisuutta kuvataan osmolariteetilla, jossa yksi muu liuunut ainetta liuotin kilossa vastaa yhtä osmolia. Tai voidaan puhua osmolariteetista, jos liuottimen määrä ilmoitetaan litroima, eikä siis

10:32

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Plasman natriumpitoisuus vastaa lähes yksin solun ulkoisen esteen osmolaaliteetista ja siten veden jakautumisesta nestetilojen välillä. Plasmasta mitattu osmolaaliteetti on terveissä elimistössä normaalisti noin 280 mm per litra. Siihen vaikuttavat ekstrasellulaaritilan molekyyleistä natrium, glukoosi ja urea tuon kuvassa olevan kaavamukaisesti. Eli natriumpitoisuus kerrotaan kahdella ja siihen lasketaan yhteen glukoosi ja urea pitoisuudet. Koska tuo kaksi kertaa natriumpitoisuus on kutakuinkin jo tuo normaali osmolaaliteetti 280 mm per litra, glukoosi ja urea vaikuttavat tuskin yhtään osmolaaliteettiin ja nesteiden siirtymiseen eri nestetilojen välillä elim

11:03

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Huomatkaa kuitenkin, että hyperpilykeemia vaikuttaa seerumin natriumpitoisuutta alentavasti. Tämä johtuu siitä, että glukoosi on itsessään osmoottisesti aktiivinen aine ja sen kulkusolun sisälle riippuu insuliinista. Jos potilailla on insuliinipuutosta, glukoosi kulkusolun sisälle estyy, jolloin glukoosi vetää osmoottisesti soluista vettä ulos solun ulkoiseen tilaan. Tämä johtaa plasman natriumpitoisuuden laskuun ihan pelkästään diluutiovaikutuksen vuokin. Jolloin oppi tästä asiasta on se, että kun lähtee korjaamaan hyperpilykeemisen potilaan natriumpitoisuutta, siinä kannattaa noudattaa varovaisuutta ja malttia, koska natriumpitoisuus alkaa

11:34

S… Speaker 1 (New Recording 7)

plasman glukoosin korjautuessa. Karkeasti voidaan arvioida sitä korjautumisnopeutta sillä tavalla, että plasman glukoosin nousu 5 mmolja per litra laskee naatriumpitoisuutta 2 mmolja per litra, eli sama vaikuttaa sitten toisinpäinkin siinä glukoosin laskiessa. Naatriumpitoisuus korjautuu sitten osittain spontaanista. Sopiva keho naatriumpitoisuus on välttämättä normaalin ainevaihdunnan kannalta. Aikuisin kehossa naatriumia on noin 4000 mmolja. Siitä noin 30 prosenttia on luuhun ja sidekudokseen sitoutunutta vaihtumatonta naatriumia. Vaihtuvasta naatriumista suurin osa on ekstrasellulaarinesteessä. Naatriumia on lähes kaik

12:07

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Veren natriumarvo ei kerro oikeastaan mitään nautitun suolan määrästä, koska ihmisen elimistö pyrkii pitämään natriumpitoisuuden vakioisena ja pystyy sopeutumaan aika suuriinkin päiväannoksiin. Tiedetään, että elimistö sopeutuu jopa 500 mm päiväannoksiin. Suomalainen ruokavaliosuositus suosittaa natriumin saanniksi alle 90 mm per vuorokausi, mikä vastaa sitä alle viittagrammaa ruokasuolaa. Veren plasman natriumpitoisuus kertoo kehon nestetasapainosta. Jos kehon nestemäärä kasvaa normaalia suuremmaksi, natriumpitoisuus pienenee ja liuos vaimenee. Kun kehon nestemäärä pienenee normaalitilanteesta, natriumpitoisuus suurenee li

12:38

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Natriumpitoisuuden muutokset liittyvät siis kokonestetasapainon yleiseen tilaan, ja siksi on tärkeää ymmärtää hyponatriumian ja hypernatriumian patofysiologian merkitys. Elimistö sääteliä natriumin erittymistä aktiivisesti monella mekanismilla. Tärkein natriumin säätelytekijä on munuaisissa tapahtuva natriumin eritys. Natriumin eritysvirtaan voi vaihdella hyvinkin paljon. Se vaihteluväli on noin 10 mmolista per vuorokausi, 500 mmolien per vuorokausi. Tuo säätely tapahtuu hormonin avulla siten, että aldosteroni lisää ja antidiureettinen hormoni vähentää natriumin reabsorptiota, eli takaisinottoa munuaisetumulluksissa.

13:09

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Fyysisen rasituksen ja lämpöaltistuksen aikana hiennatriumpitoisuus nousee 50-70 mmol. Ja natriumimenetys voi silloin olla satoja mmol. vuorokaudessa. Hyponatriumia on yleisin nesteläsapainon häiriö. Hyponatriumiassa plasman natriumpitoisuus on alle 137 mmol. Se johtuu joko natriumipuutteesta tai elimistön vesiylimäärästä. On tärkeää erottaa noin tilat toisestaan, koska niiden hoitokin on tietysti erilainen. Hyponatriumian syy voi olla sydämen- tai munuaisten vajaatoiminta, jolloin nestettä kertyy kehoon. Syy voi olla myös lisämunuaiskuoren vajaatoiminta, jolloin aldosteronin eritys on liian vähäistä

13:41

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Kohonnut antitiureettisen hormonin määrä elimistössä myös poistaa virtsaan ylimäärin natriumia. Tai kova oksentelu tai ripullin lointi saattaa johtaa natriumimenetykseen ruuansulatuskanavan kautta. Yksinkertaistain hoidoksi voisi sanoa, että jos hyponatriumia johtuu liallisesta nesteen kertymisestä, hoitona on nestirajoitus ja perussairaalin hoito. Ja toisaalta sitten taas natriumin puutteesta johtuvan hyponatriumian hoitona natriumin anto suonen sisäisellä nesteytyksellä. Mutta todellisuus on usein aika monimutkainen. Samalla potilaalla voi olla aika useitakin samanaikaisesti myötävaikuttavia tekijöitä, jotka ovat johtaneet hyponatriumien keh

14:10

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Hypernatremia tarkoittaa tilannetta, jossa plasmanatrium on yli 144 mmolja per litra. Se kuvastaa yleensä veden vajetta elimistössä. Taustalla on yleensä kuivuminen ripulitaudin yhteydessä tai munuaissairaus. Totilas saattaa olla laitoshoidossa olevanhus, jonka yleiskuntoa ja omatoimista nesteiden auttamista, esimerkiksi infektio, on heikentänyt. Antidiureettisen hormonin erityksen väheneminen, esimerkiksi aivollisäkkeen sairauden yhteydessä, johtaa veden erityksen lisääntymiseen ja lopulta sitä kautta hypernatremiaan. Myös voimakas nesteen haistuminen esimerkiksi palovammojen ja joskus kuumeen tai voimakkaan hikoilun tai jopa hypervent

14:40

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Taustalla voi olla myös hoidollinen syy, eli niin sanottu iatrogieninen syy, kuten edes runsaas nesteenpoistolääkkeiden käyttö tai runsaas naatriumbikarbonaatin anto, kun on yritetty hoitaa metabolista asidoosia antamalla sitä naatriumbikarbonaa. Hypernatriumiassa vettä siirtyy soluista hyperosmolaalliseen solun ulkoiseen tilaan, jolloin solun sisäinen nestetila kutistuu. Tämä solun sisäisen nestetilan kutistuminen aiheuttaa usein keskustelua.

15:00

S… Speaker 1 (New Recording 7)

kuten levottomuutta, ärtyisyyttä tai unanhäiriöitä ja joskus jopa koristuksia. Plasman mitattu ja laskennallinen kosmolaaliteetti eivät normaalitilanteessa juuri eroa toisistaan. Tilanne muuttuu, mikäli plasmassa on sellaisia aineita, jotka ovat osmootisesti aktiivisia. Niitä voivat olla esimerkiksi etanoli tai korvikealkoholit, tai sitten potilaalla saattaa olla merkittävä hyperlipidemia tai hyperproteiinemia. Lukoosi on myös osmootisesti aktiivinen aihe, kuten tuossa aiemmin puhuttiin, mutta tällä ei ole vaikutusta mitattuun ja laskennallisen kosmolaaliteetin kerrotukseen. Urea diffundoituu vapaasti soluseinän läpi, kun taas veriaivoesteen läpi diffundo

15:33

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Tätä niin sanottua osmolalgäppiä, eli mitatun ja lasketun osmolaliteetin erotusta, voidaan käyttää esimerkiksi, kun halutaan selvittää tai tunnistaa korvikealkoholien käyttö päivystystilanteessa, mikäli näiden pitoisuusmääritystä ei ole päivystyksessä käytettävissä. Elimistön vesimäärä kuvastaa tasapainoa ruuasta ja juomasta saadun ja ravintoaineen aiveenvaihdunnassa muodostuneen veden sekä veden menetyksen välillä. Vettä poistuu elimistöstä iholta ja hengitysteistä haehtumalla, hiikeenä, virtsana ja ulosteen mukana. Haehtumisen määrää säätelee lämpötila, ilmansuhteellinen kosteus, ilman virta

16:03

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Kun ihminen tekee työtä kuumalla ilmalla, hän voi lyhyessä ajassa hikoilla jopa 2 litraa tunnissa. Jos ollaan ruoppisessa ilman alassa, niin sopeutumisen jälkeen hikoilua voi olla 4 litraa tunnissa. Tuuli ja mekaanisesti aiheutettu ilmanvirtaus lisäävät veden haehtumista iholta. Kun ulkoimman lämpötila nousee, haehtuminen ei enää riitä poistamaan kehon lämpökuormaa. Silloin hikoilusta tuleekin ainoa lämmön tuottaa tasava mekanismi. Hiestä valtausa haehtuu, mutta ilman kosteuden suuren tuessa hien haehtuminen vähenee ja hiki valuu iholla. Voimakas hikoilu pienentää ihon kautta elimistön suol

16:33

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Menetetty vesimäärä riippuu vallitsevasta ilmankosteudesta. Kuumankosteaan sisään hengitettyyn tropiki-ilmaan ei siirry enää lisää vettä, kun taas sitten vakkasilman kostuttamiseen kuluu vettä runsaasti. Kun me ollaan levossa ja niin sanotussa termoneutraalissa lämpötilassa, tuo termoneutraali tarkoittaa 20 asteen lämpötila ja tavainomaista sisävaatetusta. Sellaisessa tilanteessa nestettä menetetään noin 2500 millilitraa vuorokaudessa. Sellaisessa ympäristössä eniten vettä menetetään virtsaan. Sinne erityinen puolet vuorokaudessa eritettävästä vedestä. Virtsan erityksen määrä on tärkeää pitää riittävän suurena, koska sinne

17:04

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Kun eritys lisääntyy esimerkiksi hikoilun lisääntymisen myötä, virtsa väkevöityy, jolloin nestettä pystytään säästämään väkevyemmällä virtsaa. Koska munuesten kautta virtsaa menetettävä nesteen osuus nestehukasta on määrällisesti suurin, nestetasapainon säätely on pääasiassa virtsan erityksen säätelyä. Virtsan määrä voikin vaihdella vuorokaudessa 0,7 litrasta jopa 20 litraan per vuorokausi, jolloin väkevyys voi vaihdella 50-1200 millioosmoliin per kilo virtsaa. Nestetasapainon suurin uhka on elimistön kuivuminen. Elimistön nestetasapainon on tarkan säätelyjärjestelmän alainen ja aika monim

17:36

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Nestedasapainon säätely on keskeisesti veden ja elektrolyyttien pitoisuuksien säätelyä, erityistä ja säästämistä. Nestedasapainon säätely on sekä osmoottista säätelyä, joka on nopeaa, ja toisaalta se on hemodinaavista säätelyä, jonka käynnistymiseen menee pideviä aika. Puhutaan seuraavassa noista kahdesta järjestelmästä vähän enemmän. Väliaivojen hypotalammuksessa sijaitsevat osmoreseptorit mittaavat ekstrasellulaarinestien osmoottista väkevyyttä, eli käytännössä natriumpitoisuutta. Jo yhden prosentin kasvu osmoraliteetissa kutistaa osmoreseptoreja niin, että ne käynnistävät nopean korjausmekanismin ja saavat aikaan antidi

18:05

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Se antidiurettinen hormoni valmistuu hypotalammuksessa ja siitä se kuljetetaan hermosoluja pitkin varastoon aivolisäkkeen takalohkoon. Tärkein antidiurettisen hormonin eritykseen vaikuttava tekijä on juuri veren osmolaliteetin muutos. Kun plasman osmolaliteetti laskee, antidiurettisen hormonin eritys vähenee ja silloin virtsämäärä lisääntyy. Ja vastaavasti, kun plasman osmolaliteetti lisääntyy, antidiurettisen hormonin eritys lisääntyy ja veten takaisinotto tehostuu. Ja silloin virtsa on taas entistä konsentroillimpaa. Antidiurettisen hormonin puoliitumisaika on lyhyt, siksikin se sopii nopeaan säätelyyn. Osmoreseptori

18:33

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Jos ihminen, joka ei varsinaisesti ole lisäveden tarpeessa, jos hän juo yhden litran vettä, tämä ylimääräinen vesi poistuu nopeasti elimistöstä, kun juotu vesi saa osmolaliteetin vähemmän ja antidiureettisen hormonin erityksen vähemmän. Jo vajaan tunnin kuluttua virtaneritys on lisääntynyt ja kahden tunnin kuluttua noin 90 prosenttia ylimääräistä vedestä on jo poistunut elimistöstä. Aina antidiureettisen hormonin eritys ei ole osmolaliteetistä riippuvaista. Esimerkiksi hypovolemia ja verenpainelasku lisäävät antidiureettisen hormonin eritystä riippumatta plasma osmolaliteetistä. Myös vahoinvoimpi, kipu

19:02

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Antidiureettisen hormonin vaikutus kohdistuu veden takaisin nimeytymiseen munvoisten distaalisissa tubulluksissa ja koko ajan. Antidiureettisen hormonin vaikutuksesta akvapurin kanavat attivoituvat ja solukalu muuttuu vettä läpäisyvämmäksi. Antidiureettinen hormoni saa virtsan konsentroitumaan jopa väkevyyteen 1200-1400 milliosmolia per kilo. Toisaalta, jos antidiureettinen hormoni ei toimi tai sitä liian vähän, siellä on virtsan laimeaa ja osmoliteetti saattaa pudota alle 100 milliosmolia per kilo. Osmoresektoreja on myös jopotalamuksen niin sanotussa janokeskuksessa. Siellä eivät ole yhtä herkkiä.

19:32

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Niiden vaste tulee hieman korkeammalla milioosmolien määrällä. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että aina ensisijassa elimistö säätää nestetasapainoa herkkien osmoresektorien ja antidiureettisen hormonin välityksellä. Normaalitilanteessa antidiureettinen hormoni tai sen välittämä säätödy riittää, mutta jos häiriötila nestetasapainossa on normaalia suurempi, janon tunnekin herää aivokuoren kautta avustamaan ADH-välitteistä korjausmekanismia. Juominen korjaa tasapainon nopeasti ja antidiureettisen hormonin välittämä hienosäätö lisää korjauksen tarkkuutta. Epäätarkoituksenmukaisesti säätynyt jano tai liiali...

20:00

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Juominen vai varmuuden vuoksi voivat johtaa veden liialliseen kertymiseen ja plasman natriumpitoisuuden pienentymiseen. Jos juotua vettä ei samassa tahdissa kyetä poistamaan vettä. Solun ulkoisen nesteen natriumpitoisuuden pienentyessä vettä siirtyy solun sisään, mikä aiheuttaa solujen turpoamista. Jos plasman natriumpitoisuus pienenee nopeasti, niin syntyy vesimyrkytys. Aivot eivät kykene sopeutumaan muutokseen, vaan seurauksena on aivojen turvatuksesta johtuvat oireet, kuten kouristelu- ja tajunnanhäiriöt, sekä vakavimmillaan niin sanottu tentoriaalinen herniaatio, jossa aivon sisältöä painuu noista, mikä johtaa nopeasti

20:33

S… Speaker 2 (New Recording 7)

niin on ihan mielenkiintoinen juttu teille, jotka haluatte syventyä asiaan vähän tarkemmin. Jos plasmanatriumpitoisuus pienenee hitaasti, aivosolut mukautuvat muutokseen poistamalla soluista kaaliumia ja osmoottisesti aktiivisia organisia ainesosia, kuten riimiä tai mioinositolia. Silloin aivosolujen turvotusta ei samassa määrin tapahdu, eikä potilaalle ehdi kehittyä vakavia oireita. Nestetasapainon hemodynaaminen säätely tarkoittaa, että nestetasapainosäätely liittyy läheisesti verenpaineen säätelyyn. Verenpaineen lasku joko yksin tai liittyneen veritilavuuden pienennemiseen. Aktivoi munuaisten justablomerulaarisoluja perittämään reniiniä

21:02

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Vedenkierrossa sitten reniini aktivoi maksan valmistamaa angiotensinogenia angiotensiin 1. Tämä puolestaan aktivoituu keuhkoissa angiotensiinia konvertoivan enzymin vaikutuksesta angiotensiin 2. Angiotensiin 2. voidaan tunnistaa neljä eri vaikutusta. Ensinnäkin vasokonstriktio, toisena aldosteronisyynteisen stimulaatio, kolmantena janontunne ja lisäksi neljäntenä vielä angiotensiin 2. lisää sympaattista aktiivisuutta. Nestä tasapainon kannalta keskeinen lopputulos on lisääntynyt natriimin ja veden takaisin imeytyminen, joka johtaa velitilavuuden palautumiseen.

21:30

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Osmoreceptoreittin ja antidiurettisen hormonin välityksellä tapahtuvaan veritilavuuden korjaukseen verrattuna tämä hemodynaaminen säätely on selvästi hitaampi. Tämä kautta korjaus tapahtuu muutamassa vuonna. Katsotaan tämä sama asia vielä vähän toisella tavalla, eli lisääntyneen tilavuuden näkökulmasta. Tässä on esimerkkinä hypervolemia ja isoosmoottinen hypervolemia. Tällaisesta esimerkkiä voisi olla, jos vaikka vappuna syöt illan aikana kokonaisen pusselisen suolaisia chipsejä. Tiedätte, että suola imeytyy aina tehokkaasti suolistosta verenkiertoon. Kun se imeytyy verenkiertoon, se vetää mukanaan myös vettä. Sitä kautta suola saa aika

22:02

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Tämä iso-osmottinen hypervolemia aiheuttaakin sitten varoreseptorien stimulaation. Eli huomatkaa, tässä tilanteessa ei tapahdu osmoreseptorien stimulaatiota, kun kyseessä onkin iso-osmottinen tilanne. Ja korjaus tapahtuukin sitten, että niiden varoreseptorit aistivat verisuoniston venymistä siellä karotiskeräisessä ja aortan kaarella. Ne yrittävät korjata kohoavaa verenpainetta ja saavat aikaan sympaattisen hermoston aktiivisuuden vähenemisen ja vasodilataation. Samanaikaisesti munuaisten painehertät reniinisolut ja makuladensan solut ovat inaktivoituet ja reniiniangiotensiinialdosteronia aktiivisuus heikkenee. Jolloin summa summarum.

22:29

S… Speaker 2 (New Recording 7)

Tilanne tästä on, että suolakorjauksen teho on hyvä elimistössä. Me voidaan jopa 20-kertaistaa ravinnon suolamäärä ja nostaa sitä kautta plasmanaatriumpitoisuutta vain pari prosenttia. Eli tämä korjauksen teho on hyvä, mutta hidas verrattuna nestekorjaukseen. Ja se hitaus johtuu siitä, että renin-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä on kovin hidas käynnistymään. Ja toisaalta se vaatii myös aldosteronisynteisiin aktivoitumista. Käytännössä tämä tarkoittaa, että suolatasapaino on positiivinen muutaman vuorokauden ajan, ehkä 3-5 vuorokautta, ja siinä aikana suolaivettä ja turpotuksia on elimistössä ylimäärin. Viipahd

23:01

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Kenopituperusteella osaatte jo vähän suunnitella potilaan nestehoitoakin, kun ymmärrätte osmoosin merkitystä nestetasapainossa. Tässä kuvassa tuossa vasemmalla näette yksinkertaisen grafiikan muistuttamaan nestetiloista. Riippuen siitä, minkälaisen nestetasapainon häiriöpotilaalla on korjattavana, tavoitteemme on saada hänelle nesteitä joko solujen sisälle lisää tai sitten solujen ulkopuolelle ekstra-serulaaritilaan. Nestehoito me toteutetaan kuitenkin laskimoyhteyden kautta, eli me annetaan potilaille nesteitä intraveneoisisti, eli plasmatilaan. Ja sieltä plasmatilasta ne annetut lisänesteet olisi saatava kulkeutumaan oikeaan osoitteeseensa joko solujen sisälle tai sol

23:30

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Tätä käyttöä varten on kehitetty toonisuudeltaan erilaisia nesteitä, joita voidaan sitten antaa potilaalle laskimon sisäisesti. Tuo toonisuus tarkoittaa käytännössä liuosten naatriumpitoisuuden vaikutusta siihen, aiheuttaako liuos veden siirtymistä solujen sisälle vai pysyykö annettu liuos ekstrasellulaaritilassa. Jos liuos on isotoninen, se ei aiheuta veden siirtymistä nestetilojen välillä. Sen naatriuminpitoisuus on sama kuin lasmassa. Tuollainen isotoninen liuos pysyy pitempään solun ulkoisessa tilassa ja soveltuu nesteväjien hoidoksi kuin potilaalla nimenomaan pulaa nesteistä. On olemassa myös hypotonisia liuoksia. Sellaisen liuoksen na

23:58

S… Speaker 1 (New Recording 7)

Hypotoninen liuos siirtää vettä solun ulkoisesta tilasta solun sisäiseen. Hypotoninen liuos soveltuu parhaiten perusnestehoitoon, kun tarkoitus on antaa nestettä, joka siirtyy nopeasti solun sisään. Hypotoninen liuos ei kuormita verekiertoa ylimääräisellä tilavuudella. Sitten on vielä hypertonisia liuoksia. Niissä natriumypitoisuus on suuri. Hypertoniset liuokset siirtävät vettä solun sisäisestä tilasta solun ulkoiseen.

New Recording 7

موجز تنفيذي

اسأل AI عن هذا النص