RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4

0:44

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Olá, tudo bem? No vídeo de hoje a gente conversa um pouco sobre o climatério, que aparece pra caramba na sua prova e de verdade tem muito detalhe aqui interessante pra gente marcar.

0:55

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Agora, para dar um pontapé inicial e a gente começar a nossa discussão, eu preciso trazer alguns conceitos um pouco mais básicos, até de definição para a gente aqui. Então, o que seria o climatério? Bom, primeiro, climatério é um período fisiológico que acontece na vida da mulher e ele é marcado pela insuficiência ovariana. Então, o climatério começa...

1:17

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

naqueles primeiros indícios de insuficiência ovariana, quando a mulher ainda tem ciclos menstruais normais, ela pode ter até ciclos ovulatórios, mas você já começa a ter ali algum grau de falência ovariana. E ela vai até a senilidade, quando a mulher faz 65 anos. Então todo esse período é marcado pelo climatério. É basicamente isso que a gente tem.

1:41

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E quando você parar para pensar, bom, se o climatério ele nada mais é do que o período onde acontece essa insuficiência ovariana que é fisiológica, bom, qual é a função ovariana principal que a gente acaba perdendo aqui?

1:54

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E claro, se a gente para para pensar, a grande função ovariana é a função de reprodução. Então a gente pode falar isso com uma certa tranquilidade. O climatério marca a transição da mulher daquele período reprodutivo para o período não reprodutivo. Então isso é um ponto importante para a gente marcar.

2:13

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E o que muita gente acaba confundindo? Até no dia a dia a gente vê confusão com esses termos. O que é climatério e o que é menopausa? Gente, menopausa tem uma definição um pouco mais, vamos colocar assim, estrita. A gente chama de menopausa a última menstruação. E eu só posso dar o diagnóstico de menopausa após 12 meses de amenorreia.

2:35

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Então isso daqui é extremamente importante, porque a menopausa ocorre dentro do período do climatério, mas não é a mesma coisa, são termos diferentes. Tranquilo? Então esse primeiro ponto é importante para a gente conseguir definir e a partir de agora a gente entrar de cabeça, claro, começando pela fisiologia. Então aqui a parte fisiopatológica do climatério, você lembra que a gente já conversou lá no começo do ano sobre síndrome dos ovários policísticos?

3:03

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E eu te mostrei todo esse eixo. Só para você resgatar o conceito, lembra o eixo hipotálamo, hipófise.

3:11

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E gônadas, no caso a gônada é o ovário. Hipotálamo vai secretar a GNRH, uma secreção que é uma secreção pulsátil de GNRH, vai até a hipófise, mais especificamente a hipófise anterior, e estimula a secreção de gônadotrofinas, que chegam nos ovários e, em última análise, acabam estimulando a secreção de estrogênio. O estrogênio, por sua vez, vai até a hipófise, vai até o hipotálamo e exerce um efeito de...

3:40

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

feedback negativo. Pô, ficou feio isso aqui. Feedback negativo, feedback negativo. Inibindo a secreção de INRH pelo potálamo, inibindo a secreção de gonadotrofinas pela hipófise. É assim que acontece normalmente.

3:55

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E a cada ciclo menstrual daquela mulher, ela vai perdendo uma quantidade de folículos. Ela nasce com uma reserva folicular enorme, mas a cada ciclo menstrual, alguns folículos são recrutados e ela perde, ela vai perdendo. Então, ao longo da vida reprodutiva dela, ela vai diminuindo aquela massa folicular, aquele pool de folículos, ele começa a diminuir, ele começa a cair. E quando eu começo a ter uma redução...

4:20

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

na quantidade de folículos, uma redução na massa folicular propriamente dita, a primeira coisa que acontece, a primeira repercussão que eu tenho aqui é uma maior dificuldade de produzir o estrogênio. Então, se eu tenho uma diminuição nos níveis de estrogênio, eu diminuo o feedback negativo a nível diputálamo, a nível hipofisário. Então, naturalmente, eu tenho um aumento da secreção de GNRH, um aumento da secreção de gonadotrofinas, especialmente...

4:47

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

quando a gente fala aqui de gonadotrofinas, especialmente do FSH. É o que mais aumenta nesse cenário. Então, se a gente parar para pensar, qual seria o laboratório típico de uma mulher...

5:00

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Nessa fase, uma mulher com insuficiência ovariana, uma mulher no climatério. Bom, ela vai ter um estradiol baixo, o estradiol é o principal estrogênio produzido pelo ovário, então o estradiol fica baixo e naturalmente o FSH fica alto de maneira compensatória.

5:14

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Cuidado. E te falei que esse é o laboratório típico, não é assim que se faz o diagnóstico, daqui a pouco a gente conversa melhor sobre isso. Tranquilo? E naturalmente, se essa mulher não consegue produzir estrogênio, ela fica em uma situação de hipoestrogenismo, você não tem estrogênio para estimular o endométrio, ela acaba evoluindo com a menorréia. E é nessa fase que acaba ocorrendo a chamada menopausa. Então perceba, mais uma vez, vou reforçar esse conceito.

5:42

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Climatério é o período fisiológico de transição da fase reprodutiva para a fase não reprodutiva da mulher, onde ocorre a insuficiência ovariana fisiológica. No meio desse período, ela acaba tendo a menopausa, que só pode ser dado o diagnóstico de menopausa após 12 meses de amenorreia. Beleza, amarramos aqui essa questão conceitual e fisiopatológica. Agora, eu te falei o seguinte, na mulher pré-menopausa...

6:11

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

O ovário é a grande fonte de estrogênio e o principal estrogênio que ele produz é o estradiol. Agora, e na mulher pós-menopausa? Ela fica completamente sem estrogênio?

6:23

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Não, não é bem assim. É claro que ela fica em uma situação de hipoestrogenismo, mas existe algum estrogênio sim circulante que não é o estradiol mais, porque o ovário dela não produz mais o estradiol. Então qual é a principal fonte de estrogênio a partir de agora? Veja, o ovário não funciona, mas a adrenal dessa paciente continua funcionando. E a adrenal, ela lá na zona reticulada, zona reticular,

6:49

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

ela produz androgênios. O principal aqui para a gente vai ser a androstenediona. Esse androgênio sofre o que a gente chama de uma aromatização, basicamente no tecido adiposo, na periferia. Então, basicamente, o androgênio nessa aromatização é convertido em um estrogênio específico, que é a estrona. Então, guarda esse conceito. Na mulher pré-menopausa, o que a gente tem basicamente é o ovário produzindo estradiol.

7:17

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Depois da menopausa, naquela fase lá do climatério, quando você tem uma insuficiência ovariana, cara, basicamente, o ovário não consegue mais produzir estradiol. Ela fica em um estado de hipoestrogenismo, mas não quer dizer que não tenha nenhum estrogênio circulante. Não, não, não. Nesse momento, você tem uma quantidade de estrogênio circulante menor e o tipo de estrogênio circulante, ele muda. Deixa de ser o estradiol, passa a ser a estrona.

7:42

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E a fonte da estrona é justamente os androgênios produzidos pela adrenal, que são convertidos nessa aromatização periférica no tecido adiposo em estrogênio, em estrona. Tranquilo esse conceito. Gente, isso aqui cai em prova pra caramba. Qual é o principal estrogênio da mulher na pós-menopausa? Estrona. Isso aparece de maneira recorrente nas questões de prova. Se você for treinar aqui depois da aula, fazendo questões, você vai perceber isso. Tranquilo até aqui. Então vamos pensar o seguinte.

8:12

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

clinicamente, como é que essa mulher se apresenta. E eu estou o tempo todo repetindo isso, né? A grande repercussão é o estado de hipoestrogenismo. Então, a clínica dela vai ocorrer por conta desse hipoestrogenismo. Se ela não tem estrogênio, ela não consegue estimular o seu endométrio, ela entra em amenorreia, a própria menopausa, que é uma grande marca aqui do climatério. Isso acontece. Se ela não tem estrogênio...

8:38

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Isso gera, de certa forma, uma alteração no seu centro termorregulador. E essas mulheres podem começar a apresentar os chamados sintomas vasomotores, que são extremamente clássicos e típicos desse período do climatério. É o que a gente chama de fogacho. São aqueles calores que vêm, são ondas de calor.

8:59

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

que vem de maneira súbita, predominam na região mais superior do corpo, então mais na cabeça, mais na parte superior do tronco, nos braços. Pode vir associado com taquicardia, sudorese, incomoda pra caramba a mulher, predomina no período noturno. E todas essas características que eu estou te falando...

9:17

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Elas são importantes porque às vezes aparece assim no enunciado. Ah, é uma mulher que vem apresentando ondas de calor na parte mais superior do corpo, predominantemente à noite. Às vezes, é muito comum ouvir isso, né? Ele coloca no enunciado o fogacho associado até com algum distúrbio do sono. Ah, ela tem insônia por conta dessa onda de calor, que de fato atrapalha essa mulher a dormir muitas vezes.

9:41

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E não é só isso. A falta de estrogênio pode acabar gerando uma certa atrofia da região urogenital. Então, essa mulher pode evoluir com a chamada síndrome gênito-urinária. Isso daqui, naturalmente, interfere muito tanto na parte sexual da mulher...

10:00

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

vê que algum ressecamento vaginal, então ela pode ter disparionia. Essa mulher, ela pode ter um risco mais elevado de apresentar infecção urinária de repetição, de incontinência urinária, ela pode ter ardência ao urinar. Então, enfim, essa síndrome gênito urinária, ela é extremamente prevalente, para você ter uma ideia, ela acontece em até 50% das mulheres nessa fase, e muitas vezes ela acaba sendo até um pouco negligenciada.

10:26

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Ah não, isso daqui é normal, gente, não é normal, incomoda pra caramba a mulher, então você tem que fazer uma busca até mais ativa para entender se essa mulher tem ou não tem essa síndrome geniturinária. E por fim, é claro que isso daqui que a gente colocou, amenorréia, sintoma vasomotor e síndrome geniturinária, é o principal.

10:44

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Mas existem outros sintomas que estão associados com o hipoestrogenismo em si. Então, colocando ali para você a diminuição da massa óssea. Extremamente importante isso. E a gente até conversa aqui nessa apostila também sobre a questão da osteoporose. Sim, a osteoporose aumenta muito de prevalência na mulher após a menopausa justamente por conta disso. Porque o estrogênio tem um efeito positivo no osso. Ele estimula a formação óssea.

11:13

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Se eu estou em uma situação de hipoestrogenismo, eu tenho um desequilíbrio e essa mulher começa a aumentar a reabsorção óssea e acaba diminuindo um pouco essa formação. Naturalmente, a massa óssea dela diminui, a densidade mineral óssea dela acaba diminuindo. Alteração do sono. Já te falei isso.

11:32

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Acontece muito pelos sintomas vasomotores, mas isso daqui parece ser algo independente e relacionado muitas vezes com o hipoestrogenismo. Insônia é o mais comum disparado. Alteração de humor, muitas vezes a mulher pode se encontrar em um estado um pouco mais depressivo. Alteração cutânea, um ressecamento da pele, enfim. Existem inúmeras outras manifestações de hipoestrogenismo, porém...

11:56

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Disparado, o que mais chama a nossa atenção na prova é amenorréia, sintoma vasomotor e síndrome gênito-urinária. Normalmente, esses outros que eu coloquei aqui, vem como manifestações, vamos colocar assim, satélites. E aí você não tem dúvida de marcar qual é o diagnóstico dessa paciente. Tranquilo? Então pensando nisso, como é que a gente faria esse diagnóstico?

12:18

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Acabei dando um spoiler, acabei dando uma dica. Porque eu te falei, se você tem lá uma mulher com uma clínica típica, acabou. Você dá o diagnóstico de climatério. Ou seja, esse diagnóstico, ele é puramente clínico. Não precisa de exame.

12:36

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Não precisa de exame. E mais uma vez, gente, isso aparece pra caramba em prova. Eles tentam te induzir a pedir o estradiol, eles tentam te induzir a pedir FSH, mas isso aqui não deve ser feito na mulher que tem uma clínica típica. Se ela tem uma clínica típica, gente, como é que vai estar o FSH dela? Você já sabe, vai estar extremamente elevado. Como é que vai estar o estradiol? Ele vai estar reduzido porque ela entrou em insuficiência ovariana.

13:04

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

não faz sentido você pedir exame laboratorial. Agora, claro, você está com dúvida? Bom, se você tem dúvida no diagnóstico, aí sim, aí você pede o FSH, você pede o estradiol. E o que corrobora com a nossa hipótese é um FSH aumentado, normalmente acima de 40, e um estradiol menor do que 20. Se você tiver isso daqui, naturalmente você acaba confirmando o seu diagnóstico de insuficiência ovariana. E uma vez que você confirma...

13:33

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

A gente parte para o tratamento. E não é difícil você começar a imaginar como é que a gente vai tratar essa mulher. Poxa, se a grande repercussão da insuficiência ovariana é a falta de estrogênio circulante, vamos dar estrogênio para ela. É a base da terapia hormonal da menopausa. Esse raciocínio está perfeito.

13:54

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E a principal indicação para a gente fazer essa terapia hormonal, você já começa a entender que vai ser basicamente sintoma vasomotor e a síndrome geniturinária. Então, para indicar terapia hormonal, tem que ter um desses dois aqui. Tem sintoma vasomotor, tem síndrome geniturinária, e isso interfere na sua qualidade de vida? Opa, agora sim, eu tenho sim indicação de terapia hormonal. Agora, qual o detalhe? O que eu gosto muito de falar? Terapia hormonal...

14:24

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Não é para quem quer, é para quem pode. Então você tem que obrigatoriamente avaliar sua paciente com relação à presença de contraindicações. E no seu material...

14:36

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Você tem lá a lista completa de contraindicações, é claro que a gente não vai ficar colocando todas aqui. Eu trouxe para você aquelas que são as contraindicações principais, as que mais aparecem na sua prova. E não é difícil de você raciocinar em cima disso. Por exemplo, uma paciente com uma neoplasia hormonodependente, um câncer de mama, um câncer de endométrio, é claro que eu não vou dar estrogênio para essa...

15:00

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Mais uma vez, é uma neoplasia hormônio-dependente. Eu vou acabar estimulando aquelas células neoplásicas. Não faz sentido isso. Então, naturalmente, é uma contraindicação. Outra contraindicação extremamente importante é a história de doença arterial coronariana ou de AVE. Existe, de verdade, uma grande controvérsia e uma grande discussão na literatura fazendo essa associação de terapia hormonal com risco cardiovascular.

15:29

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

De verdade, uma discussão enorme aqui, a gente poderia ficar horas e horas debatendo sobre esse assunto. Agora, o que está muito bem estabelecido, naquelas mulheres com história de doença arterial coronariana, naquelas mulheres com história de AVE e naquelas mulheres com alto risco tromboembólico, não é para fazer terapia hormonal. Nesses casos, é contraindicação.

15:53

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Tranquilo? Então engole isso por enquanto, daqui a pouco a gente discute um pouco mais essa ideia de risco cardiovascular. E por fim, se eu tenho uma paciente com sangramento vaginal e eu não sei o motivo pelo qual ela está apresentando aquele sangramento vaginal, eu não posso prescrever estrogênio sem antes investigar.

16:10

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Gente, se for uma hiperplasia endometrial, se for um câncer de endométrio, pelo amor de Deus, investigue sua paciente, entenda o porquê que ela está apresentando esse sangramento vaginal e, claro, depois disso, você avalia se você pode ou não prescrever a terapia hormonal.

16:26

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E mais do que isso, eu queria trazer, assim, essas contraindicações principais e eu queria trazer algumas pegadinhas em prova. Algumas coisas que muitas vezes você bate o olho e, assim, fala, poxa, será que isso aqui é uma contraindicação ou não? Então, toma cuidado porque hipertensão arterial controlada não é uma contraindicação e diabetes controlado também não é uma contraindicação.

16:50

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

frequentemente você tem isso daqui dentre as alternativas, e uma questão que te pergunta para você marcar qual seria a contraindicação para a terapia hormonal, e às vezes na hora da prova acaba gerando uma dúvida, poxa, será que essa hipertensão arterial da paciente não entra como uma contraindicação? Será que esse diabetes não entra como uma contraindicação? Então toma cuidado, isso aqui também aparece pra caramba em prova. Beleza?

17:10

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Então vamos pensar o seguinte, eu acabei de falar que existe uma discussão enorme sobre risco cardiovascular e terapia hormonal. Por que isso? Porque talvez o maior estudo que foi feito para avaliar a terapia hormonal, que foi o WHI, o que ele mostrou? Que quando você fazia terapia hormonal em mulheres mais velhas, isso acabava aumentando o risco cardiovascular. Agora, se você começava essa terapia hormonal de maneira mais precoce,

17:37

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

o risco cardiovascular dessas pacientes, ele até diminuía. Então, a partir desse grande estudo que foi o WHI, a gente estabeleceu o conceito de janela de oportunidade. Então, basicamente, a janela de oportunidade seria meio que o período ideal para você iniciar a terapia hormonal. Então, qual seria essa janela entre 50 e 59 anos?

18:01

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

ou menos de 10 anos de pós-menopausa. Se você fica fora desse período, ou seja, se você pega uma mulher um pouco mais velha, que já passou muito tempo da sua menopausa e começa a terapia hormonal, nessa situação, de fato, o risco cardiovascular parece estar mais elevado. Tranquilo? Então tem sempre que pensar dessa maneira.

18:22

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Peguei uma paciente com sintomas de climatério. Bacana. Ela tem sintoma vasomotor e síndrome gênito urinária que interfere na sua qualidade de vida? Bom, bacana. Então ela tem indicação de terapia hormonal. Ela está dentro dessa janela de oportunidade? Tá. Bom, legal. Então já vi que eu posso prescrever terapia hormonal. Agora, ela tem alguma contraindicação?

18:42

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Então, esse é o grande ponto, e aqui você tem que parar e fazer toda uma avaliação antes de te prescrever essa terapia hormonal, para ter certeza que a paciente não tem nenhuma contraindicação específica.

18:54

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Claro, essa avaliação começa com anamnese e exame físico, então você vai conversar com essa mulher, vai entender toda a história clínica dela, os antecedentes patológicos, é óbvio. Você precisa pedir exame laboratorial, então são basicamente dois exames laboratoriais para você pedir, lipidograma e glicemia de jejum.

19:14

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Daqui a pouco você vai entender, mas o lipidograma é fundamental até para a gente determinar qual vai ser a melhor via de administração dessa terapia hormonal. E claro, eu preciso solicitar a mamografia para ter certeza que essa mulher não tem nenhum tipo de lesão mamária, uma lesão precursora ou até mesmo um câncer de mama antes de prescrever a terapia hormonal. Ponto importante. Eu vou colocar ali embaixo um...

19:41

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Quarto exame para ser pedido, que é a ultrassonografia transvaginal, mas repara que eu destaquei esse exame e eu coloquei ele interrogado. Por que isso? Porque isso é uma controvérsia da literatura. Se você pega a diretriz internacional, essas diretrizes vão falar, olha, sempre peço...

20:00

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

na avaliação pré-terapia hormonal, de fato, ultrassonografia transvaginal. Porque através dela você consegue avaliar o endométrio da paciente, você consegue avaliar o ovário da paciente. Então seria interessante ter essa avaliação. Sim. Qual é o problema? O nível de evidência disso é muito baixo. Então o consenso brasileiro, ele não recomenda pedir ultrassonografia transvaginal de rotina nessa avaliação pré-terapia hormonal.

20:25

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E isso vem sendo cobrado em prova. Então, muito cuidado, porque, assim, a grande maioria das provas vão levar em consideração, sim, o que você tem no consenso brasileiro. Então, eu estou vendo aparecer em prova cada vez mais essa ideia de que ultrassom transvaginal na avaliação pré-terapia hormonal não tem um nível de evidência tão elevado. Então, toma cuidado com isso, guarda esse conceito para você levar para a prova.

20:48

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Bacana? Então vamos lá, vamos voltar para o nosso cenário aqui. Temos uma mulher que está dentro da janela de oportunidade, tem sintoma vasomotor que interfere na qualidade de vida, e você fez toda a avaliação pré-terapia hormonal e ela não tem nenhuma contra-indicação. Ou seja, definimos aqui agora, iremos prescrever o hormônio para essa mulher. Como?

21:10

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Essa é a primeira pergunta, porque, repara, em alguns casos eu posso prescrever o estrogênio isoladamente, mas para isso tem que ser uma mulher esterectomizada. Se essa mulher tiver útero, é obrigatório eu prescrever junto com o estrogênio a progesterona, o que a gente chama de uma terapia combinada, estrogênio-progesterona, porque naturalmente...

21:34

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Se a mulher tem útero e eu dou só estrogênio para ela, eu estou o tempo todo estimulando aquele endométrio, estimulando aquele endométrio. Então, eu não posso fazer isso porque aumenta o risco de hiperplasia endometrial, de câncer e de endométrio. Claro que não dá. Eu preciso da contraposição da progesterona para uma proteção desse endométrio. Então, esse é o primeiro conceito. Se ela não tem útero, se ela é histerectomizada, eu posso fazer estrogênio isoladamente. Agora, se ela tem útero, eu preciso associar a progesterona.

22:04

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Marcos, qual progesterona que eu prescrevo aqui? Enfim, existem inúmeras possibilidades e as diretrizes não colocam qual progesterona seria a melhor. Não existe uma progesterona de escolha, uma terapia padrão ouro nesse caso.

22:19

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Qual é a tendência atual? A tendência mais atual é você acabar escolhendo aquelas progesteronas que são mais seletivas para receptores de progesterona. Por exemplo, a progesterona micronizada. Agora, uma outra que vale a pena você guardar para a prova...

22:35

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

é a drospirenona, porque ela tem ação anti... Aqui, só marcando que a gente está falando da progesterona. Ela tem ação anti-mineralocorticoide e ação anti-androgênica. Então, eventualmente, as bancas gostam de cobrar essa especificamente. Então, guarda, em geral, a gente prefere aquelas progesteronas mais seletivas para receptores de progesterona. Se ele for perguntar alguma outra progesterona, provavelmente ele vai falar da drospirenona.

23:03

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

porque ela tem ação antimineralocorticoide e antiandrogênica. Bacana? Outro ponto importante, via de administração. Porque o estrogênio pode ser prescrito por via oral ou por via parenteral. A mais usada é a via transdérmica. E aí fica a dúvida, né? Qual via que eu escolho? Oral ou parenteral? Oral ou parenteral? Oral ou parainteral? Só para você lembrar...

23:29

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Quando você prescreve um medicamento oral para o seu paciente, qualquer medicamento, esse medicamento, naturalmente, o paciente vai deglutir, ele vai passar por todo o trato gastrointestinal, chega lá no estômago, no intestino, ele é absorvido e, pela veia porta, ele acaba chegando no fígado, onde ele vai ser metabolizado e cai na circulação sanguínea. Então, o que acontece é basicamente isso. Ingeriu, foi absorvido, chegou no fígado, metabolizado, caiu na corrente sanguínea.

23:58

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Essa metabolização hepática a gente chama de metabolismo hepático de primeira passagem. E isso vai ser fundamental para a gente entender alguns conceitos aqui. Porque quando você prescreve o estrogênio por via oral para essa mulher, o que acontece? Ele é metabolizado no fígado e essa metabolização do estrogênio acaba alterando algumas outras vias enzimáticas do próprio fígado.

24:23

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Então, quando você prescreve estrogênio oral, você pode acabar aumentando a quantidade de triglicerídeo, você pode acabar estimulando sistema renina-angiotensina-aldosterona e você acaba estimulando a produção hepática de fatores de coagulação. Agora, em contrapartida, quando você prescreve estrogênio oral para essa paciente, você interfere na metabolização do LDL e você diminui a quantidade de LDL circulante. Por que eu estou te mostrando isso? Para você olhar para cá e entender o seguinte.

24:53

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Qual é a mulher que se encaixa perfeitamente na indicação de um estrogênio oral?

25:00

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

É a mulher que tem um LDL elevado, porque lembra, o estrogênio oral, ele diminui a quantidade de LDL circulante, porém, obrigatoriamente, ela não deve ter triglicerídeo elevado. Idealmente, não deve ser uma mulher hipertensa, porque a gente já viu que se estimularia o sistema renina, angiotensina e aldosterona, e, obviamente, ela não deve ter um risco tromboembólico mais elevado. Essa, vou te falar, seria a única indicação...

25:26

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

para você prescrever um estrogênio por via oral. Em todos os outros casos, a gente acaba preferindo o estrogênio parenteral pela via transdérmica, justamente porque ele não sofre esse metabolismo hepático de primeira passagem e ele não vai alterar a trilicerídeo, não vai alterar o sistema renina, angiotensina, aldosterona, fator de coagulação e nem o LDL. Então seria uma forma, vamos colocar assim, mais neutra de você prescrever o estrogênio para ela.

25:51

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Agora, é claro que as provas gostam de explorar esse conceito, isso daqui você tem que dominar muito bem. Uma terceira via de administração seria para aquelas pacientes que possuem apenas sintomas gênito-urinários, que seria a via vaginal. Então, é só para aquelas mulheres que têm sintomas locais e, nesse caso, você não precisa da contraposição com a progesterona. Isso porque essas mulheres não parecem ter uma absorção sistêmica significativa de estrogênio.

26:21

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Para ser bem sincero contigo, se você prescreve estrogênio conjugado, vou até colocar aqui, estrogênio conjugado ou estriol, pode ser até que você tenha alguma absorção sistêmica. Então tem que tomar cuidado, nesses casos, com a dose do estrogênio que você está prescrevendo e até mesmo com o tempo de uso. Agora, se você prescreve para a mulher o promestrieno,

26:53

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

ele de fato não parece ter uma absorção sistêmica significativa. Então esse é mais um conceito, o que pensando numa prova de R+, numa prova de título, ele pode acabar cobrando de vocês, então é importante ter isso bem marcado. Tranquilo isso?

27:08

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E só um detalhe, que você pode até pensar assim, poxa, se o promestrino não tem uma absorção sistêmica significativa, não vai ter problema usar em uma paciente com câncer de mama, com câncer de endométrio. Isso não está certo. A gente não tem dados que mostrem segurança nesse sentido, então naturalmente a gente acaba não fazendo esse tipo de prescrição. Tranquilo?

27:27

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Quer ver o que mais aparece muito em prova? Uma mulher que tem sintomas climatéricos, então ela tem lá o fogacho, ela pode ter uma síndrome gênero-tunerária, mas ela se queixa muito, assim, da parte sexual, ela se queixa muito de uma redução do libido. E existe uma forma de terapia hormonal específica que se encaixa muito bem nessa mulher, que seria, basicamente, você dar para ela a tibolona.

27:51

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

A tibolona é um esteroide sintético que tem ação em receptores estrogênicos, tem ação em receptores progestogênicos e tem ação em receptores androgênicos. Então, se encaixa muito bem nessa mulher que tem sintomas climatéricos e que tem muita queixa sexual, que perdeu muita libido nessa fase do climatério. Então, aqui pode ser interessante para ela, sim, a prescrição da tibolona. E, mais uma vez, as bancas adoram explorar esse conceito.

28:20

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Tranquilo isso? Então vamos imaginar lá para aquela nossa paciente, que a gente prescreveu a terapia hormonal para ela, bacana, ela foi para casa, muito bem, obrigado, está usando a terapia hormonal já há alguns anos, perfeitamente bem, nenhuma queixa, vida que segue. Agora, ela vira para você em uma consulta e fala, doutor, até quando a gente vai manter essa terapia hormonal? Então aqui, vou ser bem sincero contigo,

28:46

S… Speaker 3 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Nem vejo aparecer tanto isso em prova, é até um conceito mais para a prática. Mas para você guardar, não existe tempo mínimo e nem tempo máximo de terapia hormonal.

28:55

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Isso daqui, gente, é uma avaliação constante. A cada consulta, a cada avaliação daquela paciente, eu preciso pesar os riscos e benefícios dessa terapia hormonal. É uma avaliação contínua. Poxa, o risco começou a aumentar muito em detrimento do benefício. Suspende. Não, ela continua tendo benefício da terapia hormonal e o risco dela continua baixo. Mantém. É assim que você vai fazer. Avaliando sempre riscos e benefícios.

29:24

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

E aí outra dúvida que pode surgir é você falar, bom, Marcos, até agora a gente viu o cenário daquela mulher que de fato teria indicação de terapia hormonal e não teria nenhuma contraindicação. Mas e se eu tiver uma mulher que tem contraindicação? O que fazer nesse cenário?

29:44

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Bom, é claro que existem aqui algumas possibilidades de tratamento não hormonal para ela. O primeiro que a gente coloca aqui é com o antidepressivo. As duas classes principais são essas aqui. Inibidores seletivos de recaptação.

30:00

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

de serotonina e inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina. ISRS, quais são os principais? Paroxetina, excitalopran, IRSN, que são inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina. Os que mais aparecem em prova, venlafaxina, desvenlafaxina. Tranquilo? O que mais a gente poderia prescrever para essas mulheres? Bom, você até pode prescrever clonidina.

30:25

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

mas aqui não parece ser tão bom para sintoma vasomotor, mas enfim, está descrito na literatura como uma possibilidade de terapia não hormonal. E a galapentina, que é um anticonvulsivante que até surgiu mais recentemente e vem mostrando bons resultados.

30:40

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

O que é comum de aparecer em prova e até mesmo da paciente questionar no consultório? Ah, doutor, e aqueles fitoestrogênicos, não tem nada mais natural para eu fazer, não? É grande verdade, gente, é que a gente não tem uma evidência robusta com relação a esses fitoestrogênios. Então, pensando em prova de R+, pensando em prova de título, na prova do Tego, olha...

31:04

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

provavelmente eles não vão colocar isso daqui como uma alternativa justamente pela falta de evidência. Agora, na prática, a gente vê muita gente prescrevendo por uma correlação risco-benefício. Bom, não tem tanta evidência assim, será que funciona, será que não funciona, mas como o risco acaba sendo muito baixo, não tem tanto efeito adverso, você vê muita gente prescrever e está tudo bem.

31:24

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Olha aqui, só para a gente marcar aquela ideia que eu te falei anteriormente. Paciente de 50 anos de idade, menopausada a 2 anos, com fogacho, insônia, irritabilidade, cansaço e diminuição da libido. Não tem comorbidades, nega cirurgias. Qual das alternativas abaixo seria uma opção para essa paciente? Então, repara, 50 anos de idade, menopausada a 2 anos. Então, aqui, a gente não tem dúvida com relação ao diagnóstico. Ele já deu para a gente de bandeja que é uma mulher.

31:52

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Na pós-menopausa, então, obviamente, é uma mulher no período de climatério. Essa mulher tem sintoma vasomotor, ela tem insônia, ela tem irritabilidade, ela tem cansaço. Gente, ela tem sintomas de hipoestrogenismo, ela tem sintoma vasomotor, e isso interfere na qualidade de vida dela. Ficou bem claro isso aqui. Agora, além disso, olha o que ele coloca.

32:14

S… Speaker 1 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Diminuição da libido. É uma queixa extremamente frequente e quando ele coloca isso em prova, quando ele tenta reforçar esse conceito em prova, tem que lembrar da possibilidade de prescrever a tibolona para essa mulher. Aí você vai pensar, bom, mas ela tem alguma contraindicação para a terapia hormonal? Não tem comorbidade, nega cirurgias. 50 anos de idade está dentro daquela janela de oportunidade, então se encaixaria perfeitamente bem na prescrição de uma tibolona. Tranquilo isso?

32:44

S… Speaker 2 (RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4)

Então olha só, videozinho de 30 minutos para a gente amarrar tudo o que você precisa saber de climatério para a sua prova.

RMAIS_S24_GO24_Climatério_NOVO.mp4

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