renal 4

0:00

S… Speaker 1 (renal 4)

Muy buenas noches a todos siguiendo

0:05

S… Speaker 1 (renal 4)

con la clase de ayer.

0:08

S… Speaker 1 (renal 4)

vamos a hablar sobre el tratamiento enfocado en lo que es enfermedad

0:13

S… Speaker 1 (renal 4)

renal crónica y lesión renal aguda y vamos a tratar

0:17

S… Speaker 1 (renal 4)

de hacer una clara diferenciación de cuáles

0:21

S… Speaker 1 (renal 4)

son los manejos para una y otra patología.

0:25

S… Speaker 1 (renal 4)

Cuando veamos el manejo de lesión renal aguda,

0:29

S… Speaker 1 (renal 4)

que es un manejo esencialmente intrahospitalario,

0:31

S… Speaker 1 (renal 4)

también vamos a hacer referencia al manejo del paciente crónico reagudizado.

0:39

S… Speaker 1 (renal 4)

Entonces,

0:39

S… Speaker 1 (renal 4)

¿cuál es la gran diferencia en los manejos

0:44

S… Speaker 1 (renal 4)

que hacemos en el paciente con lesión renal aguda versus aquellos

0:49

S… Speaker 1 (renal 4)

pacientes que tienen enfermedad renal crónica?

0:52

S… Speaker 2 (renal 4)

Bueno,

0:58

S… Speaker 1 (renal 4)

primero, en la lesión renal aguda,

1:00

S… Speaker 1 (renal 4)

como vimos en la clase anterior,

1:01

S… Speaker 1 (renal 4)

era esencial identificar la causa de origen.

1:06

S… Speaker 1 (renal 4)

que llevaba a la lesión renal aguda porque siempre dijimos

1:10

S… Speaker 1 (renal 4)

que hay o tiene que haber una causa desencadenante y

1:15

S… Speaker 1 (renal 4)

nuestro primer objetivo es identificarla.

1:18

S… Speaker 1 (renal 4)

Y en segundo lugar,

1:19

S… Speaker 1 (renal 4)

corregir esa causa dentro de lo que es posible.

1:23

S… Speaker 1 (renal 4)

Sabemos que hay algunas causas en donde

1:27

S… Speaker 1 (renal 4)

no vamos a poder corregir,

1:28

S… Speaker 1 (renal 4)

vamos a poder solo hacer manejo paliativo,

1:30

S… Speaker 1 (renal 4)

por ejemplo, pacientes con intoxicación con etilinglicol o pacientes

1:34

S… Speaker 1 (renal 4)

con intoxicación por Lilium.

1:36

S… Speaker 1 (renal 4)

Sabemos que...

1:39

S… Speaker 1 (renal 4)

Una vez que se produce el cuadro

1:43

S… Speaker 1 (renal 4)

de la lesión renal aguda producto de algún tóxico en particular,

1:47

S… Speaker 1 (renal 4)

ese tóxico ya lo ingirió el paciente.

1:49

S… Speaker 1 (renal 4)

O sea, no tenemos cómo eliminarlo a menos

1:53

S… Speaker 1 (renal 4)

que pesquisemos la ingesta de ese producto dentro de

1:57

S… Speaker 1 (renal 4)

los primeros 10 a 15 minutos que el paciente lo incorporó,

2:00

S… Speaker 1 (renal 4)

que lo inhaló o que lo tomó o que tuvo

2:04

S… Speaker 1 (renal 4)

contacto con él.

2:06

S… Speaker 1 (renal 4)

en donde a través de algunas técnicas de terapia de reemplazo renal

2:10

S… Speaker 1 (renal 4)

uno pudiese,

2:11

S… Speaker 1 (renal 4)

principalmente a través de hemoperfusión,

2:13

S… Speaker 1 (renal 4)

uno pudiese capturar esos elementos

2:18

S… Speaker 1 (renal 4)

y sacarlos de la vía sanguínea,

2:21

S… Speaker 1 (renal 4)

pero una vez que se desencadena la lesión renal aguda producto de la

2:25

S… Speaker 1 (renal 4)

intoxicación,

2:25

S… Speaker 2 (renal 4)

bueno,

2:26

S… Speaker 2 (renal 4)

ya está,

2:28

S… Speaker 1 (renal 4)

el fenómeno se va a desencadenar y no podemos eliminarlo.

2:31

S… Speaker 1 (renal 4)

Pero hay otras causas como,

2:32

S… Speaker 1 (renal 4)

por ejemplo, obstrucciones ureterales,

2:36

S… Speaker 1 (renal 4)

Neoplasias que pueden estar comprimiendo los

2:40

S… Speaker 1 (renal 4)

buréteres o que pueden estar obstruyendo la biurinaria baja o

2:45

S… Speaker 1 (renal 4)

la presencia de enfermedades infecciosas como la leptospira

2:49

S… Speaker 1 (renal 4)

o la presencia de un choque hipogolémico.

2:53

S… Speaker 1 (renal 4)

Si podemos identificar la causa específica y

2:58

S… Speaker 1 (renal 4)

se puede eliminar,

2:59

S… Speaker 1 (renal 4)

debemos corregirla sí o sí.

3:01

S… Speaker 1 (renal 4)

Lo segundo que es importante es que dependiendo de

3:05

S… Speaker 1 (renal 4)

la causa debemos hacer una correcta monitorización

3:11

S… Speaker 1 (renal 4)

y corrección de la bulemia,

3:14

S… Speaker 1 (renal 4)

de la presión y la perfusión del paciente.

3:16

S… Speaker 1 (renal 4)

Hay que recordar que muchos pacientes con lesión renal aguda,

3:19

S… Speaker 1 (renal 4)

los orígenes de la lesión

3:23

S… Speaker 1 (renal 4)

renal aguda pueden ser...

3:27

S… Speaker 1 (renal 4)

producto o una consecuencia de una alteración en la bulemia del paciente,

3:30

S… Speaker 1 (renal 4)

producto de fenómenos hipotensivos severos,

3:34

S… Speaker 1 (renal 4)

sobre todo, por ejemplo,

3:35

S… Speaker 1 (renal 4)

en cuadros sépticos,

3:36

S… Speaker 1 (renal 4)

o en pacientes que están con un shock

3:40

S… Speaker 1 (renal 4)

cardiogénico,

3:41

S… Speaker 1 (renal 4)

y eso debiese corregirse.

3:46

S… Speaker 1 (renal 4)

Pero tenemos otros casos en donde es todo lo contrario.

3:48

S… Speaker 1 (renal 4)

El paciente tiene una sobrecarga de volumen y la sobrecarga de volumen puede

3:52

S… Speaker 1 (renal 4)

llevar también a una lesión renal aguda y lo que

3:56

S… Speaker 1 (renal 4)

hay que hacer ahí es secar al paciente,

3:58

S… Speaker 3 (renal 4)

¿cierto?

3:59

S… Speaker 1 (renal 4)

Sacar agua libre excesiva para que el riñón

4:03

S… Speaker 1 (renal 4)

pueda disminuir ese DM del parenquima renal y volver

4:07

S… Speaker 1 (renal 4)

a retomar algunas funciones que son esenciales del mismo

4:11

S… Speaker 1 (renal 4)

riñón.

4:13

S… Speaker 1 (renal 4)

Cuando yo pongo a corregir bolemia,

4:15

S… Speaker 1 (renal 4)

presión y perfusión,

4:16

S… Speaker 1 (renal 4)

vamos a enfocarnos principalmente a defectos hipovolemicos,

4:20

S… Speaker 1 (renal 4)

pero nunca hay que olvidar que no solo los defectos de

4:24

S… Speaker 1 (renal 4)

volumen vascular asociados a hipovolemia

4:29

S… Speaker 1 (renal 4)

o hipoperfusión renal son los que se asocian con enfermedad renal.

4:33

S… Speaker 1 (renal 4)

Y también debemos tratar de corregir algunas anormalidades que

4:37

S… Speaker 1 (renal 4)

se producen en la composición del fluido extracelular.

4:41

S… Speaker 1 (renal 4)

Básicamente corregir desórdenes electrolíticos,

4:45

S… Speaker 1 (renal 4)

desórdenes ácido -base y

4:49

S… Speaker 1 (renal 4)

en casos de pacientes oligonúricos también

4:53

S… Speaker 1 (renal 4)

una meta terapéutica solo en aquellos pacientes oligonúricos

4:58

S… Speaker 1 (renal 4)

es una meta.

5:00

S… Speaker 1 (renal 4)

que debemos considerar es promover la formación rápida

5:07

S… Speaker 1 (renal 4)

de orina porque sabemos que el paciente oligonórico es un paciente

5:12

S… Speaker 1 (renal 4)

que rápidamente pudiese fallecer.

5:13

S… Speaker 2 (renal 4)

En cambio,

5:15

S… Speaker 1 (renal 4)

los pacientes con enfermedad renal crónica no

5:21

S… Speaker 1 (renal 4)

hay una causa habitualmente en el paciente enfermo renal crónico no

5:26

S… Speaker 1 (renal 4)

descompensado,

5:27

S… Speaker 1 (renal 4)

en el paciente enfermo renal crónico estable,

5:29

S… Speaker 1 (renal 4)

no hay una causa específica

5:32

S… Speaker 1 (renal 4)

que está generando esa lesión real.

5:34

S… Speaker 1 (renal 4)

Como hablamos en la clase pasada,

5:37

S… Speaker 1 (renal 4)

lo que lleva a la progresión son

5:41

S… Speaker 1 (renal 4)

los fenómenos,

5:42

S… Speaker 1 (renal 4)

es esta mala respuesta compensatoria y

5:46

S… Speaker 1 (renal 4)

algunos fenómenos que se producen,

5:48

S… Speaker 1 (renal 4)

algunas alteraciones,

5:50

S… Speaker 1 (renal 4)

pero más bien que se producen,

5:51

S… Speaker 1 (renal 4)

tanto en bioquímica sanguínea,

5:53

S… Speaker 1 (renal 4)

en los exámenes de orina...

5:54

S… Speaker 1 (renal 4)

que son productos de la hipertensión intraglomerular,

5:57

S… Speaker 1 (renal 4)

de la liberación excesiva de angiotensina 2,

5:59

S… Speaker 1 (renal 4)

a la retención de fósforo,

6:02

S… Speaker 1 (renal 4)

que promueven la progresión espontánea en la enfermedad renal.

6:05

S… Speaker 1 (renal 4)

Y por lo tanto,

6:06

S… Speaker 1 (renal 4)

en enfermedad renal crónica lo que necesitamos son medidas

6:10

S… Speaker 1 (renal 4)

de nefroprotección,

6:11

S… Speaker 1 (renal 4)

que son diferentes medidas preventivas y terapéuticas que tienen como objetivo

6:15

S… Speaker 1 (renal 4)

mejorar el pronóstico y evitar el deterioro de la función renal,

6:19

S… Speaker 1 (renal 4)

pero el tratamiento en un paciente crónico...

6:22

S… Speaker 1 (renal 4)

Lo ideal es que sea ambulatorio,

6:24

S… Speaker 1 (renal 4)

sobre todo en el paciente estable.

6:27

S… Speaker 1 (renal 4)

Y estos manejos tienen que ir dirigidos a mejorar

6:31

S… Speaker 1 (renal 4)

pronóstico, pero también a mejorar la calidad de vida de

6:35

S… Speaker 1 (renal 4)

nuestros pacientes.

6:35

S… Speaker 1 (renal 4)

Y por supuesto tiene que ser atingente al paciente

6:40

S… Speaker 1 (renal 4)

y atingente a los dueños.

6:41

S… Speaker 1 (renal 4)

No todos los dueños van a poder acceder a todos los manejos de nefroprotección

6:45

S… Speaker 1 (renal 4)

porque por términos económicos no pueden o simplemente

6:50

S… Speaker 1 (renal 4)

porque...

6:52

S… Speaker 1 (renal 4)

el paciente no adhiere o el tutor simplemente no quiere adherir.

6:55

S… Speaker 1 (renal 4)

Entonces, tienen que ser atingentes al paciente y atingentes al dueño para

7:00

S… Speaker 1 (renal 4)

ofrecer la mejor estrategia terapéutica para ese perfil de

7:04

S… Speaker 1 (renal 4)

paciente y dueño.

7:05

S… Speaker 2 (renal 4)

Lo primero

7:09

S… Speaker 1 (renal 4)

que vamos a ver es el tratamiento de la lesión renal aguda y nos

7:15

S… Speaker 1 (renal 4)

vamos a poner en el caso de que el paciente llega choqueado

7:19

S… Speaker 1 (renal 4)

o hipoguelénico.

7:23

S… Speaker 1 (renal 4)

Insisto, no todos los pacientes desarrollan lesión renal aguda por choque

7:28

S… Speaker 2 (renal 4)

hipovolemico,

7:29

S… Speaker 1 (renal 4)

pero es una causa común asociada a esta patología.

7:33

S… Speaker 1 (renal 4)

Entonces,

7:33

S… Speaker 1 (renal 4)

lo primero que vamos a hablar es de la corrección de volumen,

7:37

S… Speaker 1 (renal 4)

y cuando hablamos de corrección de volumen,

7:39

S… Speaker 1 (renal 4)

y esto es una cosa que se ha hablado en los últimos 10 años,

7:41

S… Speaker 1 (renal 4)

el objetivo tiene que ser alcanzado en base a metas

7:45

S… Speaker 2 (renal 4)

terapéuticas.

7:47

S… Speaker 1 (renal 4)

La corrección de volumen involucra corregir

7:52

S… Speaker 1 (renal 4)

el déficit volémico y una vez corregido el déficit volémico involucra

7:56

S… Speaker 1 (renal 4)

también mantener a ese paciente

8:00

S… Speaker 1 (renal 4)

con fluidoterapia para hacer una correcta corrección de la deshidratación,

8:04

S… Speaker 1 (renal 4)

que son, ustedes bien saben,

8:06

S… Speaker 1 (renal 4)

que son dos conceptos absolutamente distintos.

8:09

S… Speaker 1 (renal 4)

Recuerden que la recuperación volémica se realiza las primeras

8:13

S… Speaker 1 (renal 4)

dos horas desde que el paciente llega con algún desorden hipovolémico.

8:18

S… Speaker 1 (renal 4)

La deshidratación se debe corregir de manera más paulatina,

8:21

S… Speaker 1 (renal 4)

más progresiva.

8:21

S… Speaker 1 (renal 4)

Y lo que busca la corrección del déficit volémico

8:26

S… Speaker 1 (renal 4)

básicamente es corregir la presión arterial,

8:29

S… Speaker 1 (renal 4)

la presión de perfusión renal.

8:31

S… Speaker 2 (renal 4)

¿Y para qué?

8:33

S… Speaker 1 (renal 4)

Para mantener un flujo sanguíneo renal adecuado y con eso...

8:37

S… Speaker 1 (renal 4)

sustentar los mecanismos de filtración y excreción

8:41

S… Speaker 1 (renal 4)

renal.

8:43

S… Speaker 1 (renal 4)

Y también dentro de la fluidoterapia

8:47

S… Speaker 1 (renal 4)

y sobre todo durante los periodos de deshidratación y mantención,

8:51

S… Speaker 1 (renal 4)

también busca la fluidoterapia corregir

8:55

S… Speaker 1 (renal 4)

o compensar las pérdidas urinarias que pudiese estar el paciente.

8:59

S… Speaker 1 (renal 4)

Cuando hablamos de lesión

9:03

S… Speaker 1 (renal 4)

renal aguda en el inicio de la clase,

9:06

S… Speaker 1 (renal 4)

conversamos de que la lesión renal aguda podía ser oligúrica o

9:11

S… Speaker 1 (renal 4)

no oligúrica y en mi experiencia personal al menos la

9:16

S… Speaker 1 (renal 4)

gran mayoría de los pacientes presentan una lesión renal aguda no oligúrica,

9:21

S… Speaker 2 (renal 4)

poligúrica.

9:21

S… Speaker 1 (renal 4)

Y algunos pacientes que

9:25

S… Speaker 1 (renal 4)

presentan una fase oligúrica inicial,

9:28

S… Speaker 1 (renal 4)

una vez que salen de la fase oligúrica comienzan

9:32

S… Speaker 1 (renal 4)

con una fase poligúrica muy masiva.

9:34

S… Speaker 1 (renal 4)

Y eso tiene que ser compensado a través de fluidoterapia porque

9:39

S… Speaker 1 (renal 4)

o si no los pacientes pueden empeorar su cuadro renal por

9:44

S… Speaker 1 (renal 4)

estar en un déficit hídrico o

9:48

S… Speaker 1 (renal 4)

en un balance hídrico negativo.

9:50

S… Speaker 1 (renal 4)

Y por lo tanto también dentro de la corrección volémica

9:54

S… Speaker 1 (renal 4)

y de la fluidoterapia en general es tremendamente

9:59

S… Speaker 1 (renal 4)

importante...

10:00

S… Speaker 1 (renal 4)

monitorización del paciente una

10:04

S… Speaker 1 (renal 4)

vez iniciada este tipo de estrategia terapéutica y

10:08

S… Speaker 1 (renal 4)

cuando revisamos las soluciones

10:10

S… Speaker 1 (renal 4)

que tenemos a disposición.

10:12

S… Speaker 1 (renal 4)

En Chile tenemos suero glucosado al 5%,

10:15

S… Speaker 1 (renal 4)

que es un suero hipotónico que jamás debiésemos usar para reanimar

10:20

S… Speaker 1 (renal 4)

a nuestro paciente ni para hidratar a nuestro paciente.

10:23

S… Speaker 1 (renal 4)

Tenemos también la solución salina al 0 ,9%,

10:26

S… Speaker 1 (renal 4)

que es una solución isotónica,

10:27

S… Speaker 1 (renal 4)

pero si se fijan,

10:28

S… Speaker 1 (renal 4)

con una concentración de sodio y cloro de 154

10:33

S… Speaker 1 (renal 4)

miligualentes por litro,

10:34

S… Speaker 1 (renal 4)

en donde el sodio,

10:36

S… Speaker 1 (renal 4)

si bien está dentro de rango,

10:38

S… Speaker 1 (renal 4)

está en el límite superior,

10:42

S… Speaker 1 (renal 4)

y tiene una cantidad de cloro que es bastante poco fisiológica.

10:46

S… Speaker 1 (renal 4)

Tiene casi un 40%,

10:50

S… Speaker 1 (renal 4)

un 30 % más de cloro con respecto al plasma.

10:54

S… Speaker 1 (renal 4)

Y luego tenemos la solución normosol,

10:57

S… Speaker 1 (renal 4)

que es una solución bastante más equilibrada con respecto

11:01

S… Speaker 1 (renal 4)

al valor de sodio y cloro,

11:03

S… Speaker 1 (renal 4)

que también es un fluido isotónico.

11:07

S… Speaker 1 (renal 4)

Fíjense el pH de la solución isotónica,

11:09

S… Speaker 1 (renal 4)

5 ,7.

11:10

S… Speaker 1 (renal 4)

O sea, difícilmente va a contribuir a corregir la acidosis metabólica.

11:14

S… Speaker 1 (renal 4)

Y tiene excesivo cloro.

11:17

S… Speaker 1 (renal 4)

El normosol tiene un pH bastante balanceado.

11:21

S… Speaker 1 (renal 4)

El ringer lactato tiene un pH bastante bajo,

11:24

S… Speaker 1 (renal 4)

pero al menos es bastante más equilibrado que la

11:28

S… Speaker 1 (renal 4)

solución salina.

11:29

S… Speaker 1 (renal 4)

Y luego tenemos soluciones salinas que jamás vamos a utilizar en

11:33

S… Speaker 1 (renal 4)

pacientes que tienen enfermedad renal.

11:35

S… Speaker 1 (renal 4)

Entonces, dentro de los productos que tenemos a disposición,

11:40

S… Speaker 1 (renal 4)

El normosol no lo tenemos en Chile.

11:42

S… Speaker 1 (renal 4)

El que pareciera ser más lógico utilizar,

11:45

S… Speaker 1 (renal 4)

porque es bastante más fisiológico,

11:47

S… Speaker 1 (renal 4)

es el suero ringer lactato,

11:49

S… Speaker 1 (renal 4)

que está un poco bajo en sodio,

11:52

S… Speaker 1 (renal 4)

que no me molesta en los pacientes enfermos renales,

11:54

S… Speaker 1 (renal 4)

y que tiene un valor de cloro si bien alto,

11:56

S… Speaker 1 (renal 4)

no tan alto como la solución fisiológica,

11:59

S… Speaker 1 (renal 4)

con un pH bastante más cercano,

12:03

S… Speaker 1 (renal 4)

o sea, no bastante, un poco más cercano al fisiológico con

12:07

S… Speaker 1 (renal 4)

respecto a la solución salina.

12:10

S… Speaker 2 (renal 4)

Y por lo tanto,

12:11

S… Speaker 1 (renal 4)

el suero que debemos elegir en pacientes oliguanúrico,

12:15

S… Speaker 1 (renal 4)

poliúrico...

12:17

S… Speaker 1 (renal 4)

o en cualquier condición de enfermedad renal crónica,

12:20

S… Speaker 1 (renal 4)

perdón,

12:21

S… Speaker 1 (renal 4)

de lesión renal aguda,

12:22

S… Speaker 1 (renal 4)

tiene que ser ringer -ractato independiente si está hipo

12:27

S… Speaker 1 (renal 4)

o hipercalémico.

12:28

S… Speaker 1 (renal 4)

Si se fijan,

12:28

S… Speaker 1 (renal 4)

la cantidad de potasio que tiene este fluido son 4 mil equivalentes por litro y

12:33

S… Speaker 1 (renal 4)

en un paciente hipercalémico difícilmente esta solución va a empeorar

12:37

S… Speaker 1 (renal 4)

esa condición.

12:45

S… Speaker 1 (renal 4)

Y como les señalaba anteriormente,

12:47

S… Speaker 1 (renal 4)

la estrategia de tratamiento tiene que ser en base a metas terapéuticas.

12:51

S… Speaker 1 (renal 4)

¿Qué quiere decir eso?

12:52

S… Speaker 1 (renal 4)

Que la fluidoterapia que nosotros incorporamos en nuestros pacientes no tiene

12:56

S… Speaker 1 (renal 4)

o no puede ser una fluidoterapia liberal.

12:59

S… Speaker 1 (renal 4)

¿Qué quiere decir liberal?

13:00

S… Speaker 1 (renal 4)

Que nosotros conectamos al paciente,

13:02

S… Speaker 1 (renal 4)

abrimos la

13:06

S… Speaker 1 (renal 4)

línea del suero y que el paciente se empiece a llenar de suero.

13:10

S… Speaker 1 (renal 4)

No debiese ser así.

13:12

S… Speaker 1 (renal 4)

Y esto toma mayor relevancia cuando estamos frente a enfermedades

13:17

S… Speaker 1 (renal 4)

en donde no solo hay un choque hipovolémico,

13:19

S… Speaker 1 (renal 4)

sino que también hay un desorden funcional del

13:24

S… Speaker 1 (renal 4)

endotelio vascular.

13:24

S… Speaker 1 (renal 4)

Y eso ocurre comúnmente en los gatos choqueados y ocurre,

13:29

S… Speaker 1 (renal 4)

por ejemplo, en los pacientes tanto caninos como felinos que tienen sepsis,

13:33

S… Speaker 1 (renal 4)

en donde no solo hay un desorden del endotelio vascular,

13:36

S… Speaker 1 (renal 4)

sino también en...

13:38

S… Speaker 1 (renal 4)

Por ejemplo, en la microcirculación renal,

13:40

S… Speaker 1 (renal 4)

esto se ha visto en estudios experimentales en ratones,

13:42

S… Speaker 1 (renal 4)

en modelos de sepsis,

13:45

S… Speaker 1 (renal 4)

se ha visto que a las 3 horas desde el inicio del proceso séptico,

13:50

S… Speaker 1 (renal 4)

el paciente empieza a presentar trombos a nivel de la microcirculación

13:54

S… Speaker 1 (renal 4)

renal.

13:54

S… Speaker 2 (renal 4)

Y por lo tanto,

13:56

S… Speaker 1 (renal 4)

si nosotros aplicamos una fluidoterapia muy liberal,

13:59

S… Speaker 1 (renal 4)

el paciente va a presentar rápidamente un encharcamiento

14:06

S… Speaker 1 (renal 4)

un encharcamiento a nivel del parínquima renal.

14:08

S… Speaker 1 (renal 4)

O sea, ese paciente va a presentar un aumento de la presión hidrostática capilar porque ese

14:12

S… Speaker 1 (renal 4)

flujo sanguíneo renal está comprometido y además tiene una

14:17

S… Speaker 1 (renal 4)

disfunción endotelial que va a favorecer el paso de agua desde el

14:21

S… Speaker 1 (renal 4)

intravascular hacia el espacio intersticial.

14:23

S… Speaker 2 (renal 4)

Y por lo tanto,

14:25

S… Speaker 1 (renal 4)

la estrategia de fluidoterapia tiene que ser atingente también

14:29

S… Speaker 1 (renal 4)

a la patología de base que presenta nuestro paciente.

14:33

S… Speaker 1 (renal 4)

Si el paciente tiene un choque hipovolémico puro,

14:36

S… Speaker 1 (renal 4)

sin disfunción endotelial,

14:37

S… Speaker 1 (renal 4)

sin un cuadro séptico,

14:38

S… Speaker 1 (renal 4)

bueno,

14:39

S… Speaker 1 (renal 4)

lo que busca la reanimación polémica es incrementar el gasto

14:43

S… Speaker 1 (renal 4)

cardíaco para justamente incrementar la presión

14:47

S… Speaker 1 (renal 4)

arterial media y lo que busca eso también es mejorar

14:52

S… Speaker 1 (renal 4)

el flujo sanguíno -renal que pudiese generar un mejor gradiente de presión

14:56

S… Speaker 1 (renal 4)

a través del capilar glomerular.

15:00

S… Speaker 1 (renal 4)

la oxigenación renal y el

15:04

S… Speaker 1 (renal 4)

flujo de los capilares peritubulares.

15:06

S… Speaker 1 (renal 4)

El mejorar el flujo sanguíneo a nivel de los

15:10

S… Speaker 1 (renal 4)

capilares peritubulares puede prevenir la adhesión de células inmunes

15:15

S… Speaker 1 (renal 4)

al endetilovascular y limitar el proceso

15:19

S… Speaker 1 (renal 4)

inflamatorio que se produce y que,

15:22

S… Speaker 1 (renal 4)

como vimos en la clase pasada,

15:24

S… Speaker 1 (renal 4)

extiende el daño a nivel del territorio

15:30

S… Speaker 1 (renal 4)

Cortical y glomerular,

15:33

S… Speaker 1 (renal 4)

perdón.

15:33

S… Speaker 1 (renal 4)

Y eventualmente esto podría incrementar

15:37

S… Speaker 1 (renal 4)

la tasa de filtración glomerular,

15:39

S… Speaker 1 (renal 4)

el output urinario y prevenir el

15:43

S… Speaker 1 (renal 4)

desarrollo de una injuria o una lesión estructural.

15:45

S… Speaker 2 (renal 4)

Sin

15:53

S… Speaker 1 (renal 4)

embargo, la estrategia no es única porque,

15:56

S… Speaker 1 (renal 4)

como les mencionaba recientemente,

16:01

S… Speaker 1 (renal 4)

Esto se logra a través de metas terapéuticas y aquí

16:06

S… Speaker 1 (renal 4)

hago referencia con las metas terapéuticas,

16:07

S… Speaker 1 (renal 4)

que básicamente yo debo calcular un volumen a administrar

16:12

S… Speaker 1 (renal 4)

y ese volumen a administrar lo voy a pasar en un bolo en X tiempo,

16:16

S… Speaker 1 (renal 4)

pero ese volumen que yo voy a aplicar puede ser

16:20

S… Speaker 1 (renal 4)

diferente dependiendo de la condición de mi paciente base.

16:23

S… Speaker 1 (renal 4)

Si el paciente es cardiópato,

16:24

S… Speaker 1 (renal 4)

si el paciente es séptico o el paciente tiene un

16:28

S… Speaker 1 (renal 4)

choque hipovolemico puro,

16:35

S… Speaker 1 (renal 4)

la estrategia o los volúmenes a utilizar son absolutamente diferentes.

16:40

S… Speaker 1 (renal 4)

Y además,

16:41

S… Speaker 1 (renal 4)

en pacientes que tienen disfunción endotelial,

16:46

S… Speaker 1 (renal 4)

Muchas veces la estrategia no es puramente,

16:48

S… Speaker 1 (renal 4)

la corrección bolémica no es puramente a través de la administración

16:53

S… Speaker 1 (renal 4)

de fluido terapia en polo,

16:54

S… Speaker 1 (renal 4)

sino que muchas veces requiere,

16:56

S… Speaker 1 (renal 4)

por estos defectos de funcionalidad y presencia de trombo en la microcirculación

17:01

S… Speaker 1 (renal 4)

renal, hepatocelular,

17:04

S… Speaker 1 (renal 4)

perdón,

17:05

S… Speaker 1 (renal 4)

hepática y en otros,

17:06

S… Speaker 1 (renal 4)

muchas veces la corrección tiene que,

17:09

S… Speaker 1 (renal 4)

tenemos que echar manos,

17:10

S… Speaker 1 (renal 4)

por ejemplo, a la utilización de vasosresores de manera temprana.

17:13

S… Speaker 2 (renal 4)

¿Ok?

17:16

S… Speaker 1 (renal 4)

Por lo tanto,

17:16

S… Speaker 1 (renal 4)

lo que vamos a hablar ahora es básicamente

17:23

S… Speaker 1 (renal 4)

una corrección de volumen general,

17:25

S… Speaker 1 (renal 4)

pero que frente a ciertos escenarios pudiese

17:30

S… Speaker 1 (renal 4)

ser distinta.

17:31

S… Speaker 1 (renal 4)

Y no vamos a hablar de todos los escenarios porque no tenemos tiempo y por lo tanto vamos

17:35

S… Speaker 1 (renal 4)

a hacer una mención general de cómo uno pudiese hacer

17:39

S… Speaker 1 (renal 4)

una corrección de volumen en un paciente nefrópata.

17:42

S… Speaker 2 (renal 4)

Bueno,

17:44

S… Speaker 1 (renal 4)

esto siempre lo pongo al revés,

17:45

S… Speaker 1 (renal 4)

no sé por qué.

17:46

S… Speaker 1 (renal 4)

Pero la corrección de volumen,

17:48

S… Speaker 1 (renal 4)

insisto,

17:49

S… Speaker 1 (renal 4)

es distinto a la reposición

17:53

S… Speaker 1 (renal 4)

de fluidos que vamos a hacer producto de

17:58

S… Speaker 1 (renal 4)

la deshidratación.

17:58

S… Speaker 1 (renal 4)

La deshidratación no necesariamente cursa con

18:02

S… Speaker 1 (renal 4)

un déficit polémico.

18:04

S… Speaker 2 (renal 4)

Entonces,

18:05

S… Speaker 1 (renal 4)

cuando yo hablo de corrección de volumen,

18:07

S… Speaker 1 (renal 4)

me refiero a que el paciente está con signos macro

18:12

S… Speaker 1 (renal 4)

circulatorios o micro circulatorios que denotan hipotensión.

18:15

S… Speaker 1 (renal 4)

Tiene un lactato alto.

18:16

S… Speaker 1 (renal 4)

tiene una presión arterial sistólica disminuida,

18:19

S… Speaker 1 (renal 4)

el paciente tiene un tiempo bien el capilar aumentado,

18:22

S… Speaker 1 (renal 4)

tiene un índice de choque elevado,

18:28

S… Speaker 1 (renal 4)

¿se fijan?

18:29

S… Speaker 1 (renal 4)

Entonces, son pacientes en donde necesito

18:33

S… Speaker 1 (renal 4)

justamente reanimar,

18:34

S… Speaker 1 (renal 4)

y esa reanimación se hace dentro de las primeras dos,

18:38

S… Speaker 1 (renal 4)

máximo tres horas,

18:39

S… Speaker 2 (renal 4)

¿ya?

18:40

S… Speaker 1 (renal 4)

¿Y cómo voy a reanimar en mi paciente?

18:43

S… Speaker 1 (renal 4)

Generalmente se hace con boles de cristaloides.

18:47

S… Speaker 1 (renal 4)

Yo les puse 30 minutos,

18:48

S… Speaker 1 (renal 4)

pero en realidad eso va a depender mucho de la condición base de mi paciente.

18:52

S… Speaker 1 (renal 4)

Si el paciente tiene un choque hipovolemico puro,

18:54

S… Speaker 1 (renal 4)

puedo reanimarlo con un bolo en 5 minutos.

18:57

S… Speaker 1 (renal 4)

Si el paciente es séptico,

18:59

S… Speaker 1 (renal 4)

me voy más cercano a los 30 minutos o a los 20 minutos,

19:03

S… Speaker 1 (renal 4)

quizás 30 minutos un poco exagerado.

19:05

S… Speaker 1 (renal 4)

Si el paciente es cardiópata,

19:06

S… Speaker 1 (renal 4)

pruebo con un bolo en 30 minutos,

19:08

S… Speaker 1 (renal 4)

¿se fijan?

19:09

S… Speaker 1 (renal 4)

Y la dosis que yo voy a administrar por bolo es

19:13

S… Speaker 1 (renal 4)

alrededor de 10 a 15 ml por kilo.

19:16

S… Speaker 1 (renal 4)

Si es perro y si es gato,

19:19

S… Speaker 1 (renal 4)

5 a 10 ml por kilo.

19:21

S… Speaker 1 (renal 4)

¿Por qué no puedo aplicar un mayor volumen,

19:24

S… Speaker 2 (renal 4)

20,

19:25

S… Speaker 1 (renal 4)

30, 40 ml por kilo?

19:27

S… Speaker 1 (renal 4)

Porque se ha visto que la administración de bolos de cristaloide en

19:32

S… Speaker 1 (renal 4)

breves periodos de tiempo puede empeorar la disfunción

19:36

S… Speaker 1 (renal 4)

endotelial que ya puede tener mi paciente por culpa del choque hipovolémico.

19:40

S… Speaker 1 (renal 4)

Entonces,

19:41

S… Speaker 1 (renal 4)

entre 10 y 15 es una media que nos permite

19:46

S… Speaker 1 (renal 4)

mejorar el volumen vascular,

19:48

S… Speaker 1 (renal 4)

pero no generar un daño tan masivo de

19:52

S… Speaker 1 (renal 4)

ese endotelio vascular.

19:53

S… Speaker 1 (renal 4)

Y a mí me gusta administrar estos bolos en un tiempo

19:57

S… Speaker 1 (renal 4)

de 10 minutos.

20:00

S… Speaker 1 (renal 4)

aproximadamente.

20:00

S… Speaker 1 (renal 4)

Porque también si los incorporamos muy rápidamente va a

20:04

S… Speaker 1 (renal 4)

sufrir más daño endotelial.

20:06

S… Speaker 2 (renal 4)

¿Qué hacemos después de

20:10

S… Speaker 1 (renal 4)

administrar el primer bolo?

20:11

S… Speaker 2 (renal 4)

Bueno,

20:12

S… Speaker 1 (renal 4)

medimos nuevos lactatos.

20:13

S… Speaker 1 (renal 4)

Yo hace muchos años que ya no

20:17

S… Speaker 1 (renal 4)

hago manejo hospitalario.

20:19

S… Speaker 1 (renal 4)

No recuerdo los valores exactos

20:23

S… Speaker 1 (renal 4)

que utilizamos.

20:25

S… Speaker 1 (renal 4)

Pero en el fondo este es el protocolo que hemos generado en el

20:30

S… Speaker 1 (renal 4)

hospital, digamos,

20:30

S… Speaker 1 (renal 4)

y los médicos internistas,

20:32

S… Speaker 1 (renal 4)

que son los que hacen esta reanimación volémica,

20:33

S… Speaker 1 (renal 4)

tienen dentro de su protocolo la medición de lactato

20:38

S… Speaker 1 (renal 4)

a los 5 minutos una vez pasado el primer bolo de cristal o hibre.

20:42

S… Speaker 1 (renal 4)

Y lo segundo que tenemos que hacer es medir

20:46

S… Speaker 1 (renal 4)

la presión sistólica,

20:47

S… Speaker 1 (renal 4)

o la presión arterial media mejor.

20:49

S… Speaker 1 (renal 4)

Y si no tenemos un aumento de la presión arterial media por sobre

20:53

S… Speaker 1 (renal 4)

una pan sobre 80,

20:57

S… Speaker 1 (renal 4)

bueno, tenemos que administrar un segundo bolo de cristaloide,

21:01

S… Speaker 1 (renal 4)

y si no logramos subir la PAM,

21:04

S… Speaker 1 (renal 4)

aplicamos un tercer bolo de cristaloide.

21:06

S… Speaker 1 (renal 4)

Pero si el paciente es séptico,

21:08

S… Speaker 1 (renal 4)

eventualmente después del segundo bolo,

21:12

S… Speaker 1 (renal 4)

y si hacemos un POCUS,

21:16

S… Speaker 1 (renal 4)

hacemos una evaluación ecográfica de la bolemia de

21:21

S… Speaker 1 (renal 4)

mi paciente,

21:22

S… Speaker 1 (renal 4)

una vez administrados los bolos y vemos que la...

21:25

S… Speaker 1 (renal 4)

vena cava posterior está ya más dilatada,

21:29

S… Speaker 2 (renal 4)

bueno,

21:31

S… Speaker 1 (renal 4)

quizás no va a ser necesario administrar un tercer bolo y podemos

21:36

S… Speaker 1 (renal 4)

iniciar con norepinefrida,

21:39

S… Speaker 2 (renal 4)

por ejemplo,

21:39

S… Speaker 1 (renal 4)

para generar esta vasoconstricción

21:44

S… Speaker 1 (renal 4)

periférica y de ese modo mejorar el tono vascular de mi paciente.

21:48

S… Speaker 1 (renal 4)

También es importante que los

21:52

S… Speaker 1 (renal 4)

coloides están contraindicados en el paciente que tiene antecedentes

21:56

S… Speaker 2 (renal 4)

de enfermedad renal.

21:57

S… Speaker 1 (renal 4)

Los coloides sintéticos,

21:59

S… Speaker 1 (renal 4)

sobre todo, no son una adecuada estrategia para reanimación volémica porque

22:04

S… Speaker 1 (renal 4)

se ha visto que los coloides sintéticos pueden llevar a mayor daño

22:08

S… Speaker 2 (renal 4)

renal. Bueno,

22:11

S… Speaker 1 (renal 4)

si nosotros logramos corregir la PAM

22:16

S… Speaker 1 (renal 4)

a través de los boles de cristaloides,

22:18

S… Speaker 1 (renal 4)

uno suspende la administración de fluido en bolo

22:22

S… Speaker 1 (renal 4)

y en ese minuto recalcula el déficit.

22:28

S… Speaker 1 (renal 4)

Recalcula el déficit hídrico que tiene mi paciente y ese déficit

22:32

S… Speaker 1 (renal 4)

hídrico habitualmente debe recuperarse en 8 horas a

22:37

S… Speaker 1 (renal 4)

menos que mi paciente sea un enfermo renal crónico avanzado,

22:40

S… Speaker 1 (renal 4)

descompensado,

22:42

S… Speaker 1 (renal 4)

en donde habitualmente esos pacientes sufren deshidratación crónica,

22:46

S… Speaker 1 (renal 4)

uno debiese hacer una recuperación del déficit

22:51

S… Speaker 1 (renal 4)

hídrico en 12 a 14 horas.

22:55

S… Speaker 1 (renal 4)

Y esto es una cuestión súper básica que probablemente todos hacen en la práctica clínica diaria.

22:58

S… Speaker 1 (renal 4)

Ese déficit hídrico se calcula a través del peso corporal por la deshidratación

23:03

S… Speaker 1 (renal 4)

por mil.

23:03

S… Speaker 1 (renal 4)

Eso te va a dar los ML de

23:07

S… Speaker 1 (renal 4)

déficit hídrico que tiene el paciente no volémico.

23:11

S… Speaker 1 (renal 4)

Y ese es el volumen que yo voy

23:16

S… Speaker 1 (renal 4)

a administrar dentro de las 8 horas.

23:19

S… Speaker 1 (renal 4)

Si el paciente además está poliúrico,

23:22

S… Speaker 1 (renal 4)

o sea, tiene una lesión renal aguda poliúrica,

23:24

S… Speaker 1 (renal 4)

uno debe sumar las pérdidas sensibles que

23:29

S… Speaker 1 (renal 4)

están asociadas al gasto urinario.

23:30

S… Speaker 1 (renal 4)

Si el paciente presenta vómitos,

23:32

S… Speaker 1 (renal 4)

uno debiese pesar los vómitos cada seis horas.

23:36

S… Speaker 1 (renal 4)

y reincorporar ese volumen como un volumen adicional al volumen de deshidratación.

23:41

S… Speaker 1 (renal 4)

O sea, debemos sumar la mantención,

23:43

S… Speaker 1 (renal 4)

que básicamente es la suma de las pérdidas sensibles e insensibles,

23:46

S… Speaker 1 (renal 4)

al volumen de deshidratación.

23:48

S… Speaker 1 (renal 4)

Y hay que tener ojo en pacientes febriles,

23:53

S… Speaker 1 (renal 4)

sobre todo caninos,

23:54

S… Speaker 1 (renal 4)

porque en pacientes febriles que están con jadeo excesivo,

23:58

S… Speaker 1 (renal 4)

eso también puede implicar

24:01

S… Speaker 1 (renal 4)

una pérdida insensible a través del jadeo del agua

24:06

S… Speaker 1 (renal 4)

que se elimina a través de la respiración,

24:08

S… Speaker 1 (renal 4)

más allá de lo habitual.

24:11

S… Speaker 1 (renal 4)

Generalmente las pérdidas insensibles son 30 -40 ml kilo día,

24:15

S… Speaker 1 (renal 4)

pero en un paciente febril jadeando

24:20

S… Speaker 1 (renal 4)

de manera extrema pueden llegar a 40 -60 ml kilo día.

24:24

S… Speaker 1 (renal 4)

Y eso debe ser incorporado,

24:28

S… Speaker 2 (renal 4)

insisto,

24:30

S… Speaker 1 (renal 4)

al volumen de deshidratación.

24:32

S… Speaker 1 (renal 4)

que yo voy a recuperar en 8,

24:35

S… Speaker 1 (renal 4)

12 o 14 horas dependiendo del perfil de mi paciente.

24:38

S… Speaker 2 (renal 4)

Entonces,

24:39

S… Speaker 1 (renal 4)

por ejemplo, acá tenemos un gato de 4 años que hizo una lesión renal aguda no oligúrica.

24:43

S… Speaker 1 (renal 4)

También es importante definir si el paciente es no oligúrico o oligúrico.

24:48

S… Speaker 1 (renal 4)

Ya les voy a mencionar por qué.

24:49

S… Speaker 1 (renal 4)

De 5 kilos,

24:51

S… Speaker 1 (renal 4)

que tiene un 9 % de deshidratación,

24:52

S… Speaker 1 (renal 4)

sin vómitos ni diarrea,

24:55

S… Speaker 1 (renal 4)

con una producción urinaria de 2 ml kilo hora,

24:58

S… Speaker 2 (renal 4)

febril.

25:00

S… Speaker 2 (renal 4)

caso de los gatos la fiebre no es tan relevante y por lo tanto esto lo podríamos obviar,

25:03

S… Speaker 2 (renal 4)

¿a qué velocidad repongo?

25:06

S… Speaker 2 (renal 4)

Y lo primero que uno debiese preguntarse,

25:07

S… Speaker 2 (renal 4)

bueno, podría calcular la deshidratación,

25:10

S… Speaker 2 (renal 4)

pero lo primero que tengo que saber es si ese paciente está hipovolémico,

25:15

S… Speaker 2 (renal 4)

euvolémico o hipervolémico.

25:17

S… Speaker 2 (renal 4)

Porque si está hipervolémico,

25:21

S… Speaker 2 (renal 4)

yo pudiese dudar si realmente está oliguanúrico o

25:26

S… Speaker 2 (renal 4)

no oliguanúrico,

25:27

S… Speaker 1 (renal 4)

más bien.

25:28

S… Speaker 2 (renal 4)

Los hiperbolémicos generalmente son oliguanúricos y

25:33

S… Speaker 2 (renal 4)

ahí no debiese yo corregir o

25:37

S… Speaker 2 (renal 4)

no debiese aplicar fluidoterapia porque si no voy a encharcar más a

25:42

S… Speaker 1 (renal 4)

mi paciente.

25:42

S… Speaker 1 (renal 4)

Bueno,

25:46

S… Speaker 2 (renal 4)

en este caso era un IRA no oligúrico y por lo tanto

Resume

Konbyen tan pou m' fè transkript la?