renal 4

May 29, 2026 21:10 · 1:14:37 · Spanish · Whisper Turbo · 3 speakers
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0:00
S… Speaker 1 (renal 4)
Muy buenas noches a todos siguiendo
0:05
S… Speaker 1 (renal 4)
con la clase de ayer.
0:08
S… Speaker 1 (renal 4)
vamos a hablar sobre el tratamiento enfocado en lo que es enfermedad
0:13
S… Speaker 1 (renal 4)
renal crónica y lesión renal aguda y vamos a tratar
0:17
S… Speaker 1 (renal 4)
de hacer una clara diferenciación de cuáles
0:21
S… Speaker 1 (renal 4)
son los manejos para una y otra patología.
0:25
S… Speaker 1 (renal 4)
Cuando veamos el manejo de lesión renal aguda,
0:29
S… Speaker 1 (renal 4)
que es un manejo esencialmente intrahospitalario,
0:31
S… Speaker 1 (renal 4)
también vamos a hacer referencia al manejo del paciente crónico reagudizado.
0:39
S… Speaker 1 (renal 4)
Entonces,
0:39
S… Speaker 1 (renal 4)
¿cuál es la gran diferencia en los manejos
0:44
S… Speaker 1 (renal 4)
que hacemos en el paciente con lesión renal aguda versus aquellos
0:49
S… Speaker 1 (renal 4)
pacientes que tienen enfermedad renal crónica?
0:52
S… Speaker 2 (renal 4)
Bueno,
0:58
S… Speaker 1 (renal 4)
primero, en la lesión renal aguda,
1:00
S… Speaker 1 (renal 4)
como vimos en la clase anterior,
1:01
S… Speaker 1 (renal 4)
era esencial identificar la causa de origen.
1:06
S… Speaker 1 (renal 4)
que llevaba a la lesión renal aguda porque siempre dijimos
1:10
S… Speaker 1 (renal 4)
que hay o tiene que haber una causa desencadenante y
1:15
S… Speaker 1 (renal 4)
nuestro primer objetivo es identificarla.
1:18
S… Speaker 1 (renal 4)
Y en segundo lugar,
1:19
S… Speaker 1 (renal 4)
corregir esa causa dentro de lo que es posible.
1:23
S… Speaker 1 (renal 4)
Sabemos que hay algunas causas en donde
1:27
S… Speaker 1 (renal 4)
no vamos a poder corregir,
1:28
S… Speaker 1 (renal 4)
vamos a poder solo hacer manejo paliativo,
1:30
S… Speaker 1 (renal 4)
por ejemplo, pacientes con intoxicación con etilinglicol o pacientes
1:34
S… Speaker 1 (renal 4)
con intoxicación por Lilium.
1:36
S… Speaker 1 (renal 4)
Sabemos que...
1:39
S… Speaker 1 (renal 4)
Una vez que se produce el cuadro
1:43
S… Speaker 1 (renal 4)
de la lesión renal aguda producto de algún tóxico en particular,
1:47
S… Speaker 1 (renal 4)
ese tóxico ya lo ingirió el paciente.
1:49
S… Speaker 1 (renal 4)
O sea, no tenemos cómo eliminarlo a menos
1:53
S… Speaker 1 (renal 4)
que pesquisemos la ingesta de ese producto dentro de
1:57
S… Speaker 1 (renal 4)
los primeros 10 a 15 minutos que el paciente lo incorporó,
2:00
S… Speaker 1 (renal 4)
que lo inhaló o que lo tomó o que tuvo
2:04
S… Speaker 1 (renal 4)
contacto con él.
2:06
S… Speaker 1 (renal 4)
en donde a través de algunas técnicas de terapia de reemplazo renal
2:10
S… Speaker 1 (renal 4)
uno pudiese,
2:11
S… Speaker 1 (renal 4)
principalmente a través de hemoperfusión,
2:13
S… Speaker 1 (renal 4)
uno pudiese capturar esos elementos
2:18
S… Speaker 1 (renal 4)
y sacarlos de la vía sanguínea,
2:21
S… Speaker 1 (renal 4)
pero una vez que se desencadena la lesión renal aguda producto de la
2:25
S… Speaker 1 (renal 4)
intoxicación,
2:25
S… Speaker 2 (renal 4)
bueno,
2:26
S… Speaker 2 (renal 4)
ya está,
2:28
S… Speaker 1 (renal 4)
el fenómeno se va a desencadenar y no podemos eliminarlo.
2:31
S… Speaker 1 (renal 4)
Pero hay otras causas como,
2:32
S… Speaker 1 (renal 4)
por ejemplo, obstrucciones ureterales,
2:36
S… Speaker 1 (renal 4)
Neoplasias que pueden estar comprimiendo los
2:40
S… Speaker 1 (renal 4)
buréteres o que pueden estar obstruyendo la biurinaria baja o
2:45
S… Speaker 1 (renal 4)
la presencia de enfermedades infecciosas como la leptospira
2:49
S… Speaker 1 (renal 4)
o la presencia de un choque hipogolémico.
2:53
S… Speaker 1 (renal 4)
Si podemos identificar la causa específica y
2:58
S… Speaker 1 (renal 4)
se puede eliminar,
2:59
S… Speaker 1 (renal 4)
debemos corregirla sí o sí.
3:01
S… Speaker 1 (renal 4)
Lo segundo que es importante es que dependiendo de
3:05
S… Speaker 1 (renal 4)
la causa debemos hacer una correcta monitorización
3:11
S… Speaker 1 (renal 4)
y corrección de la bulemia,
3:14
S… Speaker 1 (renal 4)
de la presión y la perfusión del paciente.
3:16
S… Speaker 1 (renal 4)
Hay que recordar que muchos pacientes con lesión renal aguda,
3:19
S… Speaker 1 (renal 4)
los orígenes de la lesión
3:23
S… Speaker 1 (renal 4)
renal aguda pueden ser...
3:27
S… Speaker 1 (renal 4)
producto o una consecuencia de una alteración en la bulemia del paciente,
3:30
S… Speaker 1 (renal 4)
producto de fenómenos hipotensivos severos,
3:34
S… Speaker 1 (renal 4)
sobre todo, por ejemplo,
3:35
S… Speaker 1 (renal 4)
en cuadros sépticos,
3:36
S… Speaker 1 (renal 4)
o en pacientes que están con un shock
3:40
S… Speaker 1 (renal 4)
cardiogénico,
3:41
S… Speaker 1 (renal 4)
y eso debiese corregirse.
3:46
S… Speaker 1 (renal 4)
Pero tenemos otros casos en donde es todo lo contrario.
3:48
S… Speaker 1 (renal 4)
El paciente tiene una sobrecarga de volumen y la sobrecarga de volumen puede
3:52
S… Speaker 1 (renal 4)
llevar también a una lesión renal aguda y lo que
3:56
S… Speaker 1 (renal 4)
hay que hacer ahí es secar al paciente,
3:58
S… Speaker 3 (renal 4)
¿cierto?
3:59
S… Speaker 1 (renal 4)
Sacar agua libre excesiva para que el riñón
4:03
S… Speaker 1 (renal 4)
pueda disminuir ese DM del parenquima renal y volver
4:07
S… Speaker 1 (renal 4)
a retomar algunas funciones que son esenciales del mismo
4:11
S… Speaker 1 (renal 4)
riñón.
4:13
S… Speaker 1 (renal 4)
Cuando yo pongo a corregir bolemia,
4:15
S… Speaker 1 (renal 4)
presión y perfusión,
4:16
S… Speaker 1 (renal 4)
vamos a enfocarnos principalmente a defectos hipovolemicos,
4:20
S… Speaker 1 (renal 4)
pero nunca hay que olvidar que no solo los defectos de
4:24
S… Speaker 1 (renal 4)
volumen vascular asociados a hipovolemia
4:29
S… Speaker 1 (renal 4)
o hipoperfusión renal son los que se asocian con enfermedad renal.
4:33
S… Speaker 1 (renal 4)
Y también debemos tratar de corregir algunas anormalidades que
4:37
S… Speaker 1 (renal 4)
se producen en la composición del fluido extracelular.
4:41
S… Speaker 1 (renal 4)
Básicamente corregir desórdenes electrolíticos,
4:45
S… Speaker 1 (renal 4)
desórdenes ácido -base y
4:49
S… Speaker 1 (renal 4)
en casos de pacientes oligonúricos también
4:53
S… Speaker 1 (renal 4)
una meta terapéutica solo en aquellos pacientes oligonúricos
4:58
S… Speaker 1 (renal 4)
es una meta.
5:00
S… Speaker 1 (renal 4)
que debemos considerar es promover la formación rápida
5:07
S… Speaker 1 (renal 4)
de orina porque sabemos que el paciente oligonórico es un paciente
5:12
S… Speaker 1 (renal 4)
que rápidamente pudiese fallecer.
5:13
S… Speaker 2 (renal 4)
En cambio,
5:15
S… Speaker 1 (renal 4)
los pacientes con enfermedad renal crónica no
5:21
S… Speaker 1 (renal 4)
hay una causa habitualmente en el paciente enfermo renal crónico no
5:26
S… Speaker 1 (renal 4)
descompensado,
5:27
S… Speaker 1 (renal 4)
en el paciente enfermo renal crónico estable,
5:29
S… Speaker 1 (renal 4)
no hay una causa específica
5:32
S… Speaker 1 (renal 4)
que está generando esa lesión real.
5:34
S… Speaker 1 (renal 4)
Como hablamos en la clase pasada,
5:37
S… Speaker 1 (renal 4)
lo que lleva a la progresión son
5:41
S… Speaker 1 (renal 4)
los fenómenos,
5:42
S… Speaker 1 (renal 4)
es esta mala respuesta compensatoria y
5:46
S… Speaker 1 (renal 4)
algunos fenómenos que se producen,
5:48
S… Speaker 1 (renal 4)
algunas alteraciones,
5:50
S… Speaker 1 (renal 4)
pero más bien que se producen,
5:51
S… Speaker 1 (renal 4)
tanto en bioquímica sanguínea,
5:53
S… Speaker 1 (renal 4)
en los exámenes de orina...
5:54
S… Speaker 1 (renal 4)
que son productos de la hipertensión intraglomerular,
5:57
S… Speaker 1 (renal 4)
de la liberación excesiva de angiotensina 2,
5:59
S… Speaker 1 (renal 4)
a la retención de fósforo,
6:02
S… Speaker 1 (renal 4)
que promueven la progresión espontánea en la enfermedad renal.
6:05
S… Speaker 1 (renal 4)
Y por lo tanto,
6:06
S… Speaker 1 (renal 4)
en enfermedad renal crónica lo que necesitamos son medidas
6:10
S… Speaker 1 (renal 4)
de nefroprotección,
6:11
S… Speaker 1 (renal 4)
que son diferentes medidas preventivas y terapéuticas que tienen como objetivo
6:15
S… Speaker 1 (renal 4)
mejorar el pronóstico y evitar el deterioro de la función renal,
6:19
S… Speaker 1 (renal 4)
pero el tratamiento en un paciente crónico...
6:22
S… Speaker 1 (renal 4)
Lo ideal es que sea ambulatorio,
6:24
S… Speaker 1 (renal 4)
sobre todo en el paciente estable.
6:27
S… Speaker 1 (renal 4)
Y estos manejos tienen que ir dirigidos a mejorar
6:31
S… Speaker 1 (renal 4)
pronóstico, pero también a mejorar la calidad de vida de
6:35
S… Speaker 1 (renal 4)
nuestros pacientes.
6:35
S… Speaker 1 (renal 4)
Y por supuesto tiene que ser atingente al paciente
6:40
S… Speaker 1 (renal 4)
y atingente a los dueños.
6:41
S… Speaker 1 (renal 4)
No todos los dueños van a poder acceder a todos los manejos de nefroprotección
6:45
S… Speaker 1 (renal 4)
porque por términos económicos no pueden o simplemente
6:50
S… Speaker 1 (renal 4)
porque...
6:52
S… Speaker 1 (renal 4)
el paciente no adhiere o el tutor simplemente no quiere adherir.
6:55
S… Speaker 1 (renal 4)
Entonces, tienen que ser atingentes al paciente y atingentes al dueño para
7:00
S… Speaker 1 (renal 4)
ofrecer la mejor estrategia terapéutica para ese perfil de
7:04
S… Speaker 1 (renal 4)
paciente y dueño.
7:05
S… Speaker 2 (renal 4)
Lo primero
7:09
S… Speaker 1 (renal 4)
que vamos a ver es el tratamiento de la lesión renal aguda y nos
7:15
S… Speaker 1 (renal 4)
vamos a poner en el caso de que el paciente llega choqueado
7:19
S… Speaker 1 (renal 4)
o hipoguelénico.
7:23
S… Speaker 1 (renal 4)
Insisto, no todos los pacientes desarrollan lesión renal aguda por choque
7:28
S… Speaker 2 (renal 4)
hipovolemico,
7:29
S… Speaker 1 (renal 4)
pero es una causa común asociada a esta patología.
7:33
S… Speaker 1 (renal 4)
Entonces,
7:33
S… Speaker 1 (renal 4)
lo primero que vamos a hablar es de la corrección de volumen,
7:37
S… Speaker 1 (renal 4)
y cuando hablamos de corrección de volumen,
7:39
S… Speaker 1 (renal 4)
y esto es una cosa que se ha hablado en los últimos 10 años,
7:41
S… Speaker 1 (renal 4)
el objetivo tiene que ser alcanzado en base a metas
7:45
S… Speaker 2 (renal 4)
terapéuticas.
7:47
S… Speaker 1 (renal 4)
La corrección de volumen involucra corregir
7:52
S… Speaker 1 (renal 4)
el déficit volémico y una vez corregido el déficit volémico involucra
7:56
S… Speaker 1 (renal 4)
también mantener a ese paciente
8:00
S… Speaker 1 (renal 4)
con fluidoterapia para hacer una correcta corrección de la deshidratación,
8:04
S… Speaker 1 (renal 4)
que son, ustedes bien saben,
8:06
S… Speaker 1 (renal 4)
que son dos conceptos absolutamente distintos.
8:09
S… Speaker 1 (renal 4)
Recuerden que la recuperación volémica se realiza las primeras
8:13
S… Speaker 1 (renal 4)
dos horas desde que el paciente llega con algún desorden hipovolémico.
8:18
S… Speaker 1 (renal 4)
La deshidratación se debe corregir de manera más paulatina,
8:21
S… Speaker 1 (renal 4)
más progresiva.
8:21
S… Speaker 1 (renal 4)
Y lo que busca la corrección del déficit volémico
8:26
S… Speaker 1 (renal 4)
básicamente es corregir la presión arterial,
8:29
S… Speaker 1 (renal 4)
la presión de perfusión renal.
8:31
S… Speaker 2 (renal 4)
¿Y para qué?
8:33
S… Speaker 1 (renal 4)
Para mantener un flujo sanguíneo renal adecuado y con eso...
8:37
S… Speaker 1 (renal 4)
sustentar los mecanismos de filtración y excreción
8:41
S… Speaker 1 (renal 4)
renal.
8:43
S… Speaker 1 (renal 4)
Y también dentro de la fluidoterapia
8:47
S… Speaker 1 (renal 4)
y sobre todo durante los periodos de deshidratación y mantención,
8:51
S… Speaker 1 (renal 4)
también busca la fluidoterapia corregir
8:55
S… Speaker 1 (renal 4)
o compensar las pérdidas urinarias que pudiese estar el paciente.
8:59
S… Speaker 1 (renal 4)
Cuando hablamos de lesión
9:03
S… Speaker 1 (renal 4)
renal aguda en el inicio de la clase,
9:06
S… Speaker 1 (renal 4)
conversamos de que la lesión renal aguda podía ser oligúrica o
9:11
S… Speaker 1 (renal 4)
no oligúrica y en mi experiencia personal al menos la
9:16
S… Speaker 1 (renal 4)
gran mayoría de los pacientes presentan una lesión renal aguda no oligúrica,
9:21
S… Speaker 2 (renal 4)
poligúrica.
9:21
S… Speaker 1 (renal 4)
Y algunos pacientes que
9:25
S… Speaker 1 (renal 4)
presentan una fase oligúrica inicial,
9:28
S… Speaker 1 (renal 4)
una vez que salen de la fase oligúrica comienzan
9:32
S… Speaker 1 (renal 4)
con una fase poligúrica muy masiva.
9:34
S… Speaker 1 (renal 4)
Y eso tiene que ser compensado a través de fluidoterapia porque
9:39
S… Speaker 1 (renal 4)
o si no los pacientes pueden empeorar su cuadro renal por
9:44
S… Speaker 1 (renal 4)
estar en un déficit hídrico o
9:48
S… Speaker 1 (renal 4)
en un balance hídrico negativo.
9:50
S… Speaker 1 (renal 4)
Y por lo tanto también dentro de la corrección volémica
9:54
S… Speaker 1 (renal 4)
y de la fluidoterapia en general es tremendamente
9:59
S… Speaker 1 (renal 4)
importante...
10:00
S… Speaker 1 (renal 4)
monitorización del paciente una
10:04
S… Speaker 1 (renal 4)
vez iniciada este tipo de estrategia terapéutica y
10:08
S… Speaker 1 (renal 4)
cuando revisamos las soluciones
10:10
S… Speaker 1 (renal 4)
que tenemos a disposición.
10:12
S… Speaker 1 (renal 4)
En Chile tenemos suero glucosado al 5%,
10:15
S… Speaker 1 (renal 4)
que es un suero hipotónico que jamás debiésemos usar para reanimar
10:20
S… Speaker 1 (renal 4)
a nuestro paciente ni para hidratar a nuestro paciente.
10:23
S… Speaker 1 (renal 4)
Tenemos también la solución salina al 0 ,9%,
10:26
S… Speaker 1 (renal 4)
que es una solución isotónica,
10:27
S… Speaker 1 (renal 4)
pero si se fijan,
10:28
S… Speaker 1 (renal 4)
con una concentración de sodio y cloro de 154
10:33
S… Speaker 1 (renal 4)
miligualentes por litro,
10:34
S… Speaker 1 (renal 4)
en donde el sodio,
10:36
S… Speaker 1 (renal 4)
si bien está dentro de rango,
10:38
S… Speaker 1 (renal 4)
está en el límite superior,
10:42
S… Speaker 1 (renal 4)
y tiene una cantidad de cloro que es bastante poco fisiológica.
10:46
S… Speaker 1 (renal 4)
Tiene casi un 40%,
10:50
S… Speaker 1 (renal 4)
un 30 % más de cloro con respecto al plasma.
10:54
S… Speaker 1 (renal 4)
Y luego tenemos la solución normosol,
10:57
S… Speaker 1 (renal 4)
que es una solución bastante más equilibrada con respecto
11:01
S… Speaker 1 (renal 4)
al valor de sodio y cloro,
11:03
S… Speaker 1 (renal 4)
que también es un fluido isotónico.
11:07
S… Speaker 1 (renal 4)
Fíjense el pH de la solución isotónica,
11:09
S… Speaker 1 (renal 4)
5 ,7.
11:10
S… Speaker 1 (renal 4)
O sea, difícilmente va a contribuir a corregir la acidosis metabólica.
11:14
S… Speaker 1 (renal 4)
Y tiene excesivo cloro.
11:17
S… Speaker 1 (renal 4)
El normosol tiene un pH bastante balanceado.
11:21
S… Speaker 1 (renal 4)
El ringer lactato tiene un pH bastante bajo,
11:24
S… Speaker 1 (renal 4)
pero al menos es bastante más equilibrado que la
11:28
S… Speaker 1 (renal 4)
solución salina.
11:29
S… Speaker 1 (renal 4)
Y luego tenemos soluciones salinas que jamás vamos a utilizar en
11:33
S… Speaker 1 (renal 4)
pacientes que tienen enfermedad renal.
11:35
S… Speaker 1 (renal 4)
Entonces, dentro de los productos que tenemos a disposición,
11:40
S… Speaker 1 (renal 4)
El normosol no lo tenemos en Chile.
11:42
S… Speaker 1 (renal 4)
El que pareciera ser más lógico utilizar,
11:45
S… Speaker 1 (renal 4)
porque es bastante más fisiológico,
11:47
S… Speaker 1 (renal 4)
es el suero ringer lactato,
11:49
S… Speaker 1 (renal 4)
que está un poco bajo en sodio,
11:52
S… Speaker 1 (renal 4)
que no me molesta en los pacientes enfermos renales,
11:54
S… Speaker 1 (renal 4)
y que tiene un valor de cloro si bien alto,
11:56
S… Speaker 1 (renal 4)
no tan alto como la solución fisiológica,
11:59
S… Speaker 1 (renal 4)
con un pH bastante más cercano,
12:03
S… Speaker 1 (renal 4)
o sea, no bastante, un poco más cercano al fisiológico con
12:07
S… Speaker 1 (renal 4)
respecto a la solución salina.
12:10
S… Speaker 2 (renal 4)
Y por lo tanto,
12:11
S… Speaker 1 (renal 4)
el suero que debemos elegir en pacientes oliguanúrico,
12:15
S… Speaker 1 (renal 4)
poliúrico...
12:17
S… Speaker 1 (renal 4)
o en cualquier condición de enfermedad renal crónica,
12:20
S… Speaker 1 (renal 4)
perdón,
12:21
S… Speaker 1 (renal 4)
de lesión renal aguda,
12:22
S… Speaker 1 (renal 4)
tiene que ser ringer -ractato independiente si está hipo
12:27
S… Speaker 1 (renal 4)
o hipercalémico.
12:28
S… Speaker 1 (renal 4)
Si se fijan,
12:28
S… Speaker 1 (renal 4)
la cantidad de potasio que tiene este fluido son 4 mil equivalentes por litro y
12:33
S… Speaker 1 (renal 4)
en un paciente hipercalémico difícilmente esta solución va a empeorar
12:37
S… Speaker 1 (renal 4)
esa condición.
12:45
S… Speaker 1 (renal 4)
Y como les señalaba anteriormente,
12:47
S… Speaker 1 (renal 4)
la estrategia de tratamiento tiene que ser en base a metas terapéuticas.
12:51
S… Speaker 1 (renal 4)
¿Qué quiere decir eso?
12:52
S… Speaker 1 (renal 4)
Que la fluidoterapia que nosotros incorporamos en nuestros pacientes no tiene
12:56
S… Speaker 1 (renal 4)
o no puede ser una fluidoterapia liberal.
12:59
S… Speaker 1 (renal 4)
¿Qué quiere decir liberal?
13:00
S… Speaker 1 (renal 4)
Que nosotros conectamos al paciente,
13:02
S… Speaker 1 (renal 4)
abrimos la
13:06
S… Speaker 1 (renal 4)
línea del suero y que el paciente se empiece a llenar de suero.
13:10
S… Speaker 1 (renal 4)
No debiese ser así.
13:12
S… Speaker 1 (renal 4)
Y esto toma mayor relevancia cuando estamos frente a enfermedades
13:17
S… Speaker 1 (renal 4)
en donde no solo hay un choque hipovolémico,
13:19
S… Speaker 1 (renal 4)
sino que también hay un desorden funcional del
13:24
S… Speaker 1 (renal 4)
endotelio vascular.
13:24
S… Speaker 1 (renal 4)
Y eso ocurre comúnmente en los gatos choqueados y ocurre,
13:29
S… Speaker 1 (renal 4)
por ejemplo, en los pacientes tanto caninos como felinos que tienen sepsis,
13:33
S… Speaker 1 (renal 4)
en donde no solo hay un desorden del endotelio vascular,
13:36
S… Speaker 1 (renal 4)
sino también en...
13:38
S… Speaker 1 (renal 4)
Por ejemplo, en la microcirculación renal,
13:40
S… Speaker 1 (renal 4)
esto se ha visto en estudios experimentales en ratones,
13:42
S… Speaker 1 (renal 4)
en modelos de sepsis,
13:45
S… Speaker 1 (renal 4)
se ha visto que a las 3 horas desde el inicio del proceso séptico,
13:50
S… Speaker 1 (renal 4)
el paciente empieza a presentar trombos a nivel de la microcirculación
13:54
S… Speaker 1 (renal 4)
renal.
13:54
S… Speaker 2 (renal 4)
Y por lo tanto,
13:56
S… Speaker 1 (renal 4)
si nosotros aplicamos una fluidoterapia muy liberal,
13:59
S… Speaker 1 (renal 4)
el paciente va a presentar rápidamente un encharcamiento
14:06
S… Speaker 1 (renal 4)
un encharcamiento a nivel del parínquima renal.
14:08
S… Speaker 1 (renal 4)
O sea, ese paciente va a presentar un aumento de la presión hidrostática capilar porque ese
14:12
S… Speaker 1 (renal 4)
flujo sanguíneo renal está comprometido y además tiene una
14:17
S… Speaker 1 (renal 4)
disfunción endotelial que va a favorecer el paso de agua desde el
14:21
S… Speaker 1 (renal 4)
intravascular hacia el espacio intersticial.
14:23
S… Speaker 2 (renal 4)
Y por lo tanto,
14:25
S… Speaker 1 (renal 4)
la estrategia de fluidoterapia tiene que ser atingente también
14:29
S… Speaker 1 (renal 4)
a la patología de base que presenta nuestro paciente.
14:33
S… Speaker 1 (renal 4)
Si el paciente tiene un choque hipovolémico puro,
14:36
S… Speaker 1 (renal 4)
sin disfunción endotelial,
14:37
S… Speaker 1 (renal 4)
sin un cuadro séptico,
14:38
S… Speaker 1 (renal 4)
bueno,
14:39
S… Speaker 1 (renal 4)
lo que busca la reanimación polémica es incrementar el gasto
14:43
S… Speaker 1 (renal 4)
cardíaco para justamente incrementar la presión
14:47
S… Speaker 1 (renal 4)
arterial media y lo que busca eso también es mejorar
14:52
S… Speaker 1 (renal 4)
el flujo sanguíno -renal que pudiese generar un mejor gradiente de presión
14:56
S… Speaker 1 (renal 4)
a través del capilar glomerular.
15:00
S… Speaker 1 (renal 4)
la oxigenación renal y el
15:04
S… Speaker 1 (renal 4)
flujo de los capilares peritubulares.
15:06
S… Speaker 1 (renal 4)
El mejorar el flujo sanguíneo a nivel de los
15:10
S… Speaker 1 (renal 4)
capilares peritubulares puede prevenir la adhesión de células inmunes
15:15
S… Speaker 1 (renal 4)
al endetilovascular y limitar el proceso
15:19
S… Speaker 1 (renal 4)
inflamatorio que se produce y que,
15:22
S… Speaker 1 (renal 4)
como vimos en la clase pasada,
15:24
S… Speaker 1 (renal 4)
extiende el daño a nivel del territorio
15:30
S… Speaker 1 (renal 4)
Cortical y glomerular,
15:33
S… Speaker 1 (renal 4)
perdón.
15:33
S… Speaker 1 (renal 4)
Y eventualmente esto podría incrementar
15:37
S… Speaker 1 (renal 4)
la tasa de filtración glomerular,
15:39
S… Speaker 1 (renal 4)
el output urinario y prevenir el
15:43
S… Speaker 1 (renal 4)
desarrollo de una injuria o una lesión estructural.
15:45
S… Speaker 2 (renal 4)
Sin
15:53
S… Speaker 1 (renal 4)
embargo, la estrategia no es única porque,
15:56
S… Speaker 1 (renal 4)
como les mencionaba recientemente,
16:01
S… Speaker 1 (renal 4)
Esto se logra a través de metas terapéuticas y aquí
16:06
S… Speaker 1 (renal 4)
hago referencia con las metas terapéuticas,
16:07
S… Speaker 1 (renal 4)
que básicamente yo debo calcular un volumen a administrar
16:12
S… Speaker 1 (renal 4)
y ese volumen a administrar lo voy a pasar en un bolo en X tiempo,
16:16
S… Speaker 1 (renal 4)
pero ese volumen que yo voy a aplicar puede ser
16:20
S… Speaker 1 (renal 4)
diferente dependiendo de la condición de mi paciente base.
16:23
S… Speaker 1 (renal 4)
Si el paciente es cardiópato,
16:24
S… Speaker 1 (renal 4)
si el paciente es séptico o el paciente tiene un
16:28
S… Speaker 1 (renal 4)
choque hipovolemico puro,
16:35
S… Speaker 1 (renal 4)
la estrategia o los volúmenes a utilizar son absolutamente diferentes.
16:40
S… Speaker 1 (renal 4)
Y además,
16:41
S… Speaker 1 (renal 4)
en pacientes que tienen disfunción endotelial,
16:46
S… Speaker 1 (renal 4)
Muchas veces la estrategia no es puramente,
16:48
S… Speaker 1 (renal 4)
la corrección bolémica no es puramente a través de la administración
16:53
S… Speaker 1 (renal 4)
de fluido terapia en polo,
16:54
S… Speaker 1 (renal 4)
sino que muchas veces requiere,
16:56
S… Speaker 1 (renal 4)
por estos defectos de funcionalidad y presencia de trombo en la microcirculación
17:01
S… Speaker 1 (renal 4)
renal, hepatocelular,
17:04
S… Speaker 1 (renal 4)
perdón,
17:05
S… Speaker 1 (renal 4)
hepática y en otros,
17:06
S… Speaker 1 (renal 4)
muchas veces la corrección tiene que,
17:09
S… Speaker 1 (renal 4)
tenemos que echar manos,
17:10
S… Speaker 1 (renal 4)
por ejemplo, a la utilización de vasosresores de manera temprana.
17:13
S… Speaker 2 (renal 4)
¿Ok?
17:16
S… Speaker 1 (renal 4)
Por lo tanto,
17:16
S… Speaker 1 (renal 4)
lo que vamos a hablar ahora es básicamente
17:23
S… Speaker 1 (renal 4)
una corrección de volumen general,
17:25
S… Speaker 1 (renal 4)
pero que frente a ciertos escenarios pudiese
17:30
S… Speaker 1 (renal 4)
ser distinta.
17:31
S… Speaker 1 (renal 4)
Y no vamos a hablar de todos los escenarios porque no tenemos tiempo y por lo tanto vamos
17:35
S… Speaker 1 (renal 4)
a hacer una mención general de cómo uno pudiese hacer
17:39
S… Speaker 1 (renal 4)
una corrección de volumen en un paciente nefrópata.
17:42
S… Speaker 2 (renal 4)
Bueno,
17:44
S… Speaker 1 (renal 4)
esto siempre lo pongo al revés,
17:45
S… Speaker 1 (renal 4)
no sé por qué.
17:46
S… Speaker 1 (renal 4)
Pero la corrección de volumen,
17:48
S… Speaker 1 (renal 4)
insisto,
17:49
S… Speaker 1 (renal 4)
es distinto a la reposición
17:53
S… Speaker 1 (renal 4)
de fluidos que vamos a hacer producto de
17:58
S… Speaker 1 (renal 4)
la deshidratación.
17:58
S… Speaker 1 (renal 4)
La deshidratación no necesariamente cursa con
18:02
S… Speaker 1 (renal 4)
un déficit polémico.
18:04
S… Speaker 2 (renal 4)
Entonces,
18:05
S… Speaker 1 (renal 4)
cuando yo hablo de corrección de volumen,
18:07
S… Speaker 1 (renal 4)
me refiero a que el paciente está con signos macro
18:12
S… Speaker 1 (renal 4)
circulatorios o micro circulatorios que denotan hipotensión.
18:15
S… Speaker 1 (renal 4)
Tiene un lactato alto.
18:16
S… Speaker 1 (renal 4)
tiene una presión arterial sistólica disminuida,
18:19
S… Speaker 1 (renal 4)
el paciente tiene un tiempo bien el capilar aumentado,
18:22
S… Speaker 1 (renal 4)
tiene un índice de choque elevado,
18:28
S… Speaker 1 (renal 4)
¿se fijan?
18:29
S… Speaker 1 (renal 4)
Entonces, son pacientes en donde necesito
18:33
S… Speaker 1 (renal 4)
justamente reanimar,
18:34
S… Speaker 1 (renal 4)
y esa reanimación se hace dentro de las primeras dos,
18:38
S… Speaker 1 (renal 4)
máximo tres horas,
18:39
S… Speaker 2 (renal 4)
¿ya?
18:40
S… Speaker 1 (renal 4)
¿Y cómo voy a reanimar en mi paciente?
18:43
S… Speaker 1 (renal 4)
Generalmente se hace con boles de cristaloides.
18:47
S… Speaker 1 (renal 4)
Yo les puse 30 minutos,
18:48
S… Speaker 1 (renal 4)
pero en realidad eso va a depender mucho de la condición base de mi paciente.
18:52
S… Speaker 1 (renal 4)
Si el paciente tiene un choque hipovolemico puro,
18:54
S… Speaker 1 (renal 4)
puedo reanimarlo con un bolo en 5 minutos.
18:57
S… Speaker 1 (renal 4)
Si el paciente es séptico,
18:59
S… Speaker 1 (renal 4)
me voy más cercano a los 30 minutos o a los 20 minutos,
19:03
S… Speaker 1 (renal 4)
quizás 30 minutos un poco exagerado.
19:05
S… Speaker 1 (renal 4)
Si el paciente es cardiópata,
19:06
S… Speaker 1 (renal 4)
pruebo con un bolo en 30 minutos,
19:08
S… Speaker 1 (renal 4)
¿se fijan?
19:09
S… Speaker 1 (renal 4)
Y la dosis que yo voy a administrar por bolo es
19:13
S… Speaker 1 (renal 4)
alrededor de 10 a 15 ml por kilo.
19:16
S… Speaker 1 (renal 4)
Si es perro y si es gato,
19:19
S… Speaker 1 (renal 4)
5 a 10 ml por kilo.
19:21
S… Speaker 1 (renal 4)
¿Por qué no puedo aplicar un mayor volumen,
19:24
S… Speaker 2 (renal 4)
20,
19:25
S… Speaker 1 (renal 4)
30, 40 ml por kilo?
19:27
S… Speaker 1 (renal 4)
Porque se ha visto que la administración de bolos de cristaloide en
19:32
S… Speaker 1 (renal 4)
breves periodos de tiempo puede empeorar la disfunción
19:36
S… Speaker 1 (renal 4)
endotelial que ya puede tener mi paciente por culpa del choque hipovolémico.
19:40
S… Speaker 1 (renal 4)
Entonces,
19:41
S… Speaker 1 (renal 4)
entre 10 y 15 es una media que nos permite
19:46
S… Speaker 1 (renal 4)
mejorar el volumen vascular,
19:48
S… Speaker 1 (renal 4)
pero no generar un daño tan masivo de
19:52
S… Speaker 1 (renal 4)
ese endotelio vascular.
19:53
S… Speaker 1 (renal 4)
Y a mí me gusta administrar estos bolos en un tiempo
19:57
S… Speaker 1 (renal 4)
de 10 minutos.
20:00
S… Speaker 1 (renal 4)
aproximadamente.
20:00
S… Speaker 1 (renal 4)
Porque también si los incorporamos muy rápidamente va a
20:04
S… Speaker 1 (renal 4)
sufrir más daño endotelial.
20:06
S… Speaker 2 (renal 4)
¿Qué hacemos después de
20:10
S… Speaker 1 (renal 4)
administrar el primer bolo?
20:11
S… Speaker 2 (renal 4)
Bueno,
20:12
S… Speaker 1 (renal 4)
medimos nuevos lactatos.
20:13
S… Speaker 1 (renal 4)
Yo hace muchos años que ya no
20:17
S… Speaker 1 (renal 4)
hago manejo hospitalario.
20:19
S… Speaker 1 (renal 4)
No recuerdo los valores exactos
20:23
S… Speaker 1 (renal 4)
que utilizamos.
20:25
S… Speaker 1 (renal 4)
Pero en el fondo este es el protocolo que hemos generado en el
20:30
S… Speaker 1 (renal 4)
hospital, digamos,
20:30
S… Speaker 1 (renal 4)
y los médicos internistas,
20:32
S… Speaker 1 (renal 4)
que son los que hacen esta reanimación volémica,
20:33
S… Speaker 1 (renal 4)
tienen dentro de su protocolo la medición de lactato
20:38
S… Speaker 1 (renal 4)
a los 5 minutos una vez pasado el primer bolo de cristal o hibre.
20:42
S… Speaker 1 (renal 4)
Y lo segundo que tenemos que hacer es medir
20:46
S… Speaker 1 (renal 4)
la presión sistólica,
20:47
S… Speaker 1 (renal 4)
o la presión arterial media mejor.
20:49
S… Speaker 1 (renal 4)
Y si no tenemos un aumento de la presión arterial media por sobre
20:53
S… Speaker 1 (renal 4)
una pan sobre 80,
20:57
S… Speaker 1 (renal 4)
bueno, tenemos que administrar un segundo bolo de cristaloide,
21:01
S… Speaker 1 (renal 4)
y si no logramos subir la PAM,
21:04
S… Speaker 1 (renal 4)
aplicamos un tercer bolo de cristaloide.
21:06
S… Speaker 1 (renal 4)
Pero si el paciente es séptico,
21:08
S… Speaker 1 (renal 4)
eventualmente después del segundo bolo,
21:12
S… Speaker 1 (renal 4)
y si hacemos un POCUS,
21:16
S… Speaker 1 (renal 4)
hacemos una evaluación ecográfica de la bolemia de
21:21
S… Speaker 1 (renal 4)
mi paciente,
21:22
S… Speaker 1 (renal 4)
una vez administrados los bolos y vemos que la...
21:25
S… Speaker 1 (renal 4)
vena cava posterior está ya más dilatada,
21:29
S… Speaker 2 (renal 4)
bueno,
21:31
S… Speaker 1 (renal 4)
quizás no va a ser necesario administrar un tercer bolo y podemos
21:36
S… Speaker 1 (renal 4)
iniciar con norepinefrida,
21:39
S… Speaker 2 (renal 4)
por ejemplo,
21:39
S… Speaker 1 (renal 4)
para generar esta vasoconstricción
21:44
S… Speaker 1 (renal 4)
periférica y de ese modo mejorar el tono vascular de mi paciente.
21:48
S… Speaker 1 (renal 4)
También es importante que los
21:52
S… Speaker 1 (renal 4)
coloides están contraindicados en el paciente que tiene antecedentes
21:56
S… Speaker 2 (renal 4)
de enfermedad renal.
21:57
S… Speaker 1 (renal 4)
Los coloides sintéticos,
21:59
S… Speaker 1 (renal 4)
sobre todo, no son una adecuada estrategia para reanimación volémica porque
22:04
S… Speaker 1 (renal 4)
se ha visto que los coloides sintéticos pueden llevar a mayor daño
22:08
S… Speaker 2 (renal 4)
renal. Bueno,
22:11
S… Speaker 1 (renal 4)
si nosotros logramos corregir la PAM
22:16
S… Speaker 1 (renal 4)
a través de los boles de cristaloides,
22:18
S… Speaker 1 (renal 4)
uno suspende la administración de fluido en bolo
22:22
S… Speaker 1 (renal 4)
y en ese minuto recalcula el déficit.
22:28
S… Speaker 1 (renal 4)
Recalcula el déficit hídrico que tiene mi paciente y ese déficit
22:32
S… Speaker 1 (renal 4)
hídrico habitualmente debe recuperarse en 8 horas a
22:37
S… Speaker 1 (renal 4)
menos que mi paciente sea un enfermo renal crónico avanzado,
22:40
S… Speaker 1 (renal 4)
descompensado,
22:42
S… Speaker 1 (renal 4)
en donde habitualmente esos pacientes sufren deshidratación crónica,
22:46
S… Speaker 1 (renal 4)
uno debiese hacer una recuperación del déficit
22:51
S… Speaker 1 (renal 4)
hídrico en 12 a 14 horas.
22:55
S… Speaker 1 (renal 4)
Y esto es una cuestión súper básica que probablemente todos hacen en la práctica clínica diaria.
22:58
S… Speaker 1 (renal 4)
Ese déficit hídrico se calcula a través del peso corporal por la deshidratación
23:03
S… Speaker 1 (renal 4)
por mil.
23:03
S… Speaker 1 (renal 4)
Eso te va a dar los ML de
23:07
S… Speaker 1 (renal 4)
déficit hídrico que tiene el paciente no volémico.
23:11
S… Speaker 1 (renal 4)
Y ese es el volumen que yo voy
23:16
S… Speaker 1 (renal 4)
a administrar dentro de las 8 horas.
23:19
S… Speaker 1 (renal 4)
Si el paciente además está poliúrico,
23:22
S… Speaker 1 (renal 4)
o sea, tiene una lesión renal aguda poliúrica,
23:24
S… Speaker 1 (renal 4)
uno debe sumar las pérdidas sensibles que
23:29
S… Speaker 1 (renal 4)
están asociadas al gasto urinario.
23:30
S… Speaker 1 (renal 4)
Si el paciente presenta vómitos,
23:32
S… Speaker 1 (renal 4)
uno debiese pesar los vómitos cada seis horas.
23:36
S… Speaker 1 (renal 4)
y reincorporar ese volumen como un volumen adicional al volumen de deshidratación.
23:41
S… Speaker 1 (renal 4)
O sea, debemos sumar la mantención,
23:43
S… Speaker 1 (renal 4)
que básicamente es la suma de las pérdidas sensibles e insensibles,
23:46
S… Speaker 1 (renal 4)
al volumen de deshidratación.
23:48
S… Speaker 1 (renal 4)
Y hay que tener ojo en pacientes febriles,
23:53
S… Speaker 1 (renal 4)
sobre todo caninos,
23:54
S… Speaker 1 (renal 4)
porque en pacientes febriles que están con jadeo excesivo,
23:58
S… Speaker 1 (renal 4)
eso también puede implicar
24:01
S… Speaker 1 (renal 4)
una pérdida insensible a través del jadeo del agua
24:06
S… Speaker 1 (renal 4)
que se elimina a través de la respiración,
24:08
S… Speaker 1 (renal 4)
más allá de lo habitual.
24:11
S… Speaker 1 (renal 4)
Generalmente las pérdidas insensibles son 30 -40 ml kilo día,
24:15
S… Speaker 1 (renal 4)
pero en un paciente febril jadeando
24:20
S… Speaker 1 (renal 4)
de manera extrema pueden llegar a 40 -60 ml kilo día.
24:24
S… Speaker 1 (renal 4)
Y eso debe ser incorporado,
24:28
S… Speaker 2 (renal 4)
insisto,
24:30
S… Speaker 1 (renal 4)
al volumen de deshidratación.
24:32
S… Speaker 1 (renal 4)
que yo voy a recuperar en 8,
24:35
S… Speaker 1 (renal 4)
12 o 14 horas dependiendo del perfil de mi paciente.
24:38
S… Speaker 2 (renal 4)
Entonces,
24:39
S… Speaker 1 (renal 4)
por ejemplo, acá tenemos un gato de 4 años que hizo una lesión renal aguda no oligúrica.
24:43
S… Speaker 1 (renal 4)
También es importante definir si el paciente es no oligúrico o oligúrico.
24:48
S… Speaker 1 (renal 4)
Ya les voy a mencionar por qué.
24:49
S… Speaker 1 (renal 4)
De 5 kilos,
24:51
S… Speaker 1 (renal 4)
que tiene un 9 % de deshidratación,
24:52
S… Speaker 1 (renal 4)
sin vómitos ni diarrea,
24:55
S… Speaker 1 (renal 4)
con una producción urinaria de 2 ml kilo hora,
24:58
S… Speaker 2 (renal 4)
febril.
25:00
S… Speaker 2 (renal 4)
caso de los gatos la fiebre no es tan relevante y por lo tanto esto lo podríamos obviar,
25:03
S… Speaker 2 (renal 4)
¿a qué velocidad repongo?
25:06
S… Speaker 2 (renal 4)
Y lo primero que uno debiese preguntarse,
25:07
S… Speaker 2 (renal 4)
bueno, podría calcular la deshidratación,
25:10
S… Speaker 2 (renal 4)
pero lo primero que tengo que saber es si ese paciente está hipovolémico,
25:15
S… Speaker 2 (renal 4)
euvolémico o hipervolémico.
25:17
S… Speaker 2 (renal 4)
Porque si está hipervolémico,
25:21
S… Speaker 2 (renal 4)
yo pudiese dudar si realmente está oliguanúrico o
25:26
S… Speaker 2 (renal 4)
no oliguanúrico,
25:27
S… Speaker 1 (renal 4)
más bien.
25:28
S… Speaker 2 (renal 4)
Los hiperbolémicos generalmente son oliguanúricos y
25:33
S… Speaker 2 (renal 4)
ahí no debiese yo corregir o
25:37
S… Speaker 2 (renal 4)
no debiese aplicar fluidoterapia porque si no voy a encharcar más a
25:42
S… Speaker 1 (renal 4)
mi paciente.
25:42
S… Speaker 1 (renal 4)
Bueno,
25:46
S… Speaker 2 (renal 4)
en este caso era un IRA no oligúrico y por lo tanto

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