1. Hematologia

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Ya, colegas, vamos a partir entonces del título y le puse abordaje de la anemia, porque claramente vamos a hacer un enfoque para el clínico general o para ustedes que se están enfocando o especializando en esta área, que es súper importante, que es la medicina interna. Es un temón donde se metieron, porque el médico internista, yo siempre cuando pregunto cuál es la definición de un médico internista a nivel de pregrado,

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Los alumnos siempre piensan que es como el que está siendo internado, ¿no? El que está como metido en una clínica. Y en realidad no es eso. Es súper complejo ser un médico internista. Entonces vamos a darle un abordaje bien clínico a este tema. Cuando nosotros tenemos un paciente con anemia, es súper importante ir de la teoría a bajar esto a la práctica en el sentido de... Espera, voy a sacar aquí un cuadro que me aparece con...

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

En el sentido que los conceptos mínimos que hay que manejar con respecto a la anemia es que es un signo clínico, no es un diagnóstico. A mí me pasa mucho que vienen hemogramas con diagnósticos de anemia o pacientes derivados con diagnósticos de anemia. Y no es un diagnóstico, es un signo clínico. Es como decir paciente con vómito, paciente con diarrea. Y la labor de nosotros entonces es buscar la causa de ese signo clínico.

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Es importante saber que hay una hematopoyesis medular, ¿cierto? Yo le llamo la fábrica donde se producen las células de la línea roja, de la línea de las plaquetas, que es básicamente la médula ósea. Acuérdense que la médula ósea están los huesos que son hematopoyéticos, ¿no? Las epífisis proximales de los huesos largos, los huesos...

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

cortos, los irregulares, ¿Vale? Y también tenemos una hematopoiesis extra medular, que aquí participan varios órganos, pero siempre a nivel clínico lo enfocamos en dos, el hígado y el vaso, ¿Ya? Estos órganos tienen.

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

propiedades hematopoyéticas cuando un paciente viene con este signo clínico que es las mucosas pálidas, ¿no? Fíjense que hay dos pacientes acá con anemia importante y por lo tanto hay que llegar a la causa de eso. Y la clasificación, que es lo que nos aporta el hemograma, hay varias formas de clasificar una anemia, desde el punto de vista de la respuesta medular, desde el punto de vista de la morfología, entonces en todo esto nos vamos a empezar a meter de a poquito.

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

No los voy a latear con esto porque esto es netamente hematológico, pero fíjense que por acá abajo tenemos los glóbulos rojos, a la izquierda tenemos las plaquetas, después los leucocitos, los neutrófilos, monocitos, eosinófilos, vasófilos, y por acá solito están los linfocitos. ¿Esto por qué es importante? Porque todo, todo, todo deriva de una célula madre tótipotencial, que está acá arriba, que está en la médula ósea.

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

y que esta célula origina a dos líneas celulares que son las células madre pluripotenciales, que son las unidades formadoras de colonia, mieloide por este lado, y solito por acá tenemos los linfoides. ¿Por qué los linfoides va solito? Porque esta célula madre finalmente me va a originar a los linfocitos.

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero desde el punto de vista de la producción del glóbulo rojo, acá abajo, vienen todas las células de una célula madre en común, que es la célula madre mieloide. Y esta célula es la que se va diferenciando en los distintos estadios que van a dar origen a cada una de las líneas celulares. Ahora, fíjense también porque es súper importante cuando hablemos, por ejemplo, de cuadro inflamatorio.

3:27

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

que aquí aparece una serie de interleuquinas, ¿cierto? No solamente la eritropoyestina, la que tiene que ver con la formación de glóbulos rojos, obviamente la hormona principal, pero hay una serie de interleuquinas, muchas de esas proinflamatorias, que favorecen la formación de ciertas líneas celulares, ¿ya? Entonces, este diapositivo la vamos a simplificar en algo un poquito más simple, que es esto que está acá, en donde la médula ósea, esa célula madre mieloide,

3:55

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

En la línea roja va a originar una célula que la vamos a denominar rubriblasto. Este rubriblasto finalmente se va transformando en varios estadios, que tienen nombre bien raro, pero todos estos vistos entregrados, por ahí a lo mejor a ustedes les suenan los prorubricitos, los rubricitos, los metarubricitos, y esto ya suena más cotidiano, ¿no? Los reticulositos. Y los reticulositos son los que maduran y se transforman en eritrocitos. Entonces abajo tienen las imágenes reales de citología sanguínea.

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero lo importante de esto es saber a grande rasgo cuál o qué célula de toda la cadena de producción de glóbulos rojos son las que yo puedo ver normalmente en un paciente en sangre periférica, considerando que nosotros cuando tomamos una muestra de sangre para hacer un hemograma, tomamos de sangre periférica, ¿no? Entonces ahí es súper importante saber que todos nosotros tenemos reticulocitos en sangre periférica, todos nosotros, perros y gatos también.

4:52

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

pero que esos reticulositos están hasta un cierto límite. El 1% en los caninos, el 0,4% en los felinos.

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S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Y cuando esto sobrepasa, significa que ya tenemos la primera aproximación de la anemia, que sería una anemia con respuesta medular. El resto de las células, principalmente las tres primeras células, jamás deben encontrarse en sangre periférica. Si se encontraran por ahí, ya hablaríamos de alguna leucemia o un trastorno mieloproliferativo que es más correcto. Esto es súper importante considerarlo porque...

5:25

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Me pasa mucho que veo muchos pacientes con anemia y que vienen con hemogramas tomados, y que a mi juicio es obligatorio, de punto de vista de los laboratorios, que determinen el recuento de reticulositos cuando yo tengo un paciente con anemia. Fíjense una cosa, llega este paciente con mucosa así, ustedes tienen la exploración clínica, ¿no? La medicina interna para decir, ok, el paciente tiene anemia.

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S… Speaker 2 (1. Hematologia)

¿Para qué quiero un hemograma yo si yo ya sé que tengo un paciente con anemia? Entonces, si el hemograma no me va a dar la información de los reticulocitos para yo poder diferenciar a priori si esa anemia es con respuesta medular o sin respuesta medular, la verdad que a mi juicio el hemograma no sirve de nada, ¿vale? Porque considero que es más importante la exploración clínica o el examen clínico de los pacientes.

6:15

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Entonces cuando nos encontramos frente a un hemograma tradicional, lo vamos a dividir en la primera clase en anemia o serie roja, mañana nos vemos de nuevo por la serie blanca. Entonces en ese hemograma vamos a encontrar parámetros que hablan sobre la medida de la masa eritrocitaria. Y ahí hablamos del recuento eritrocitario, de la hemoglobina y del hematocrito.

6:38

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La amoglobina es el parámetro que sí o sí tiene que estar bajo para que usted pueda decir que un paciente tiene anemia. Eso es desde el punto de vista fisiológico.

6:47

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Muchos pacientes tienen, por ejemplo, recuento eritrocitario normal, hematocrito normal, pero la hemoglobina está baja. O, más que normal, los eritrocitos y el hematocrito hay como en el límite inferior. Pero si la hemoglobina está baja, el paciente tiene anemia sí o sí. Obviamente son parámetros que están correlacionados, ¿no? Si baja uno, tiene que bajar el otro. Después tenemos parámetros que nos hablan de la descripción del punto de vista de cómo es la población de los eritrocitos.

7:14

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Tenemos nitrocitos grandes, normales o pequeños, que solo da el BCM o el volumen corpuscular medio. Y estos parámetros que vienen a continuación, HCM y CHCM, en medicina veterinaria ocupamos solamente el CHCM, que es la concentración de mogulodina corpuscular media. En el trictor rigor, o más simple, es un parámetro que nos habla de cuánta mogulodina tiene un glóbulo rojo.

7:39

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

O qué tan tenido se va a ver un glóbulo rojo. Normocrómico, hipocrómico o hipercrómico, que eso no existe, lo vamos a hablar un poquito más adelante, pero existe desde el punto de vista numérico, pero no desde el punto de vista fisiológico. Y un parámetro que también vamos a conversar, que es súper importante, que algunos hemogramas hoy en día lo están incorporando, que es el RDW, o también llamado ancho de distribución eritrocitaria.

8:04

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Y esto es lo importante, que tenemos que tener nosotros parámetros que nos hablan de la evaluación de la médula ósea. Fíjense que con este parámetro, que son los reticulocitos, nosotros podemos suponer, hipotetizar si la médula ósea de un paciente funciona o no funciona, porque son medidas que son objetivas de regeneración. Si el paciente tiene reticulocito alto, es porque la médula ósea está respondiendo frente a esa anemia.

8:29

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Si el paciente no tiene reticulocitosis, quiere decir que el problema está asociado en la fábrica, en la fábrica donde se producen las células de la línea roja. Entonces...

8:40

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

El hematocrito, el primer parámetro, fíjense que yo hasta el día de hoy, trabajo con lo que se denomina el hematocrito manual, teniendo una centrífuga, se acuerdan que esto se depositaba sangre en un microcapilar, se sometía a centrifugación, y posteriormente con una simple regla, que es súper económica, uno puede determinar, por ejemplo acá, por una regla de tres, cuánto es el hematocrito del paciente, considerando que donde termina el plasma,

9:06

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

En este caso 4,1 es el 100% de la muestra y la columna precipitada hasta el número 1 corresponde al X%. Por regla creer nos da un hematogrito del 24,3% y acá tenemos otro paciente que tiene un hematogrito del 7,8%. ¿Por qué es importante determinar, más que si el paciente tiene anemia o no? Porque es cierto que eso lo da la clínica, la exploración clínica, la semiología, por así llamarlo. Es importante determinar el nivel de hematogrito porque nos permite...

9:35

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

clasificar al paciente desde el punto de vista de la gravedad de la anemia. Ahora, aquí quiero ser súper claro con algo, que la gravedad de la anemia no va relacionada necesariamente con la gravedad de la patología que gatilla la anemia. Entonces hay una tablita, tanto para perros como para gatos, en donde si el nivel, por ejemplo, para perros el hematogrito es menos de 20, como por ejemplo podría ser esta foto.

10:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

hablamos de que hay una anemia grave. Si están entre 20 y 30, como por ejemplo esta foto en un perro, sería una anemia moderada y leve, si es que es de 30 a 37, o 36, que por ahí está el ranco de referencia de los caninos. Y existe esta tablita, entonces, tanto para perros como para gatos, ahí se la dejo, pueden sacar pantalladas o anotarlas, entonces nos permite clasificar esa anemia del paciente desde el punto de vista de la gravedad. Pero algo súper importante.

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

En las máquinas, o los hemogramas que ustedes trabajan regularmente, que son con los laboratorios, ellos trabajan, o las máquinas, determinan un hematogrito que no es por centrifugación, que es un hematogrito que se llama automatizado. De hecho, a ese hematogrito se le conoce en hematología como el verdadero hematogrito, y a este que yo le estoy presentando acá en la foto, que uno hace por regla 3, se le denomina también volumen globular aglomerado. ¿Ya? Esto es importante conocer en qué sentido.

10:54

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Si el VGA, en este caso hematocrito manual, que es volumen globular aglomerado, a mí me da 24, el de la máquina me debería dar por lo menos 1, 1,5 hasta 2 puntos menos. Entonces es súper importante, en el caso de que ustedes tengan máquinas o consultorio, para poder chequear la máquina si está calibrada o no. Si la máquina me da 18 y el manual me da 24,

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S… Speaker 1 (1. Hematologia)

crearle al manual. La máquina tiene problemas, ¿ya? Y ahí obviamente es servicio técnico o ver qué pasa con la máquina, pero es la forma objetiva de nosotros poder saber si es que la máquina nos está entregando buenos resultados. ¿Por qué digo esto? Porque el de la máquina es un parámetro que lo calcula en base al recuento y al BCM y lo divide por 10.

11:43

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Por ejemplo, si ustedes acá multiplican 1.47 por 88,8 y lo dividen por 10, van a tener el valor del hematocrito. Eso lo hace la máquina. Entonces, fíjense lo importante de eso cuando ustedes mandan un hemograma, porque para nosotros los hematólogos, cuando tenemos un hemograma de número,

12:03

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Yo por lo menos considero que no tiene ninguna validez ese hemograma si es que no está acompañado de una citología de sangre, porque las máquinas se equivocan, en contrario, y ahí les voy a explicar a grosso modo cómo trabaja una máquina. Entonces, como el hematogrito de máquina depende del recuento y del BCM, obviamente, si la máquina cuenta mal las células, obviamente se va a alterar el hematogrito. O si el paciente tiene una alteración en el BCM, obviamente se va a alterar el hematogrito.

12:32

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Por ejemplo, supónganse ustedes que van a hacer un hemograma en un paciente sano, pero que es de alguna raza, como la que están acá, un chihuahua, un beagle, un boxer o un poodle, falta por aquí también un schnauzer, los schnauzers miniatura, ellos tienen BCM un poquito más alto, tienen glóbulos rojos que normalmente son macrocíticos, son razas macrocíticas. Entonces supongamos que viene un paciente a cirugía y ustedes hacen un hemograma en este tipo de pacientes que no tienen anemia, un paciente sano,

13:02

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y por lo tanto esta variable va a estar un poquito más alta, ¿no? Porque son razas macrocíticas. Por lo tanto la máquina te va a entregar un hematocrito un poquito más alto. Y tú vas a decir, oye, tiene policitemia, ¿no? Tiene aumento de hematocrito, ¿no? Lo que tiene es un aumento del BCM por ser una raza macrocítica.

13:21

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Qué otra posibilidad puede ser que yo tenga un paciente que tiene BCM alto y que por ende puede aumentar el hematogrito? Es que obviamente tenga una anemia regenerativa, es decir, la regeneración lleva aumento del BCM. Por eso también ustedes han escuchado que las anemias regenerativas también son macrocíticas, ¿no? Porque como liberan reticulocitos, y los reticulocitos son más grandes que los reticulocitos,

13:48

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

tiende a aumentar eso el BCM. Esta causa no es común en veterinaria, la deficiencia de 12 folatos, si ustedes leen un libro de hematología, sale como número uno, pero es una causa poco común en veterinaria y es muy común en lo humano, pero no en los animales.

14:04

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y esto yo diría que lastimosamente es lo más común de por qué a nosotros nos puede aumentar el BCM, pero por una culpa que en matología se llama peranalítica, pero más fácil en castellano es algo iatrogénico, ¿vale? Es culpa del que tomó la muestra que puede hacer de que nos salga el BCM alto.

14:25

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Cuándo pasa eso? Cuando yo me demoro en analizar una muestra, o ustedes toman una muestra hoy día, y el laboratorio la pasa a buscar en la tarde, en la noche, y la analiza mañana, eso va a provocar una macrocitosis falsa, porque los glóbulos rojos en el tubo de muestra se empiezan a edematizar, y eso genera un BCM alto. Y si el BCM está alto, por fórmula, si uno de los parámetros del numerador se nos va hacia arriba,

14:52

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

matemáticamente el hematogrito se nos puede ir hacia arriba. También tenemos por el otro extremo, razas que son microcíticas, son la mayoría...

15:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

las razas de perros asiáticas, Akita, Chatey, Chau Chau y Chivainu, son pacientes que tienen microcitosis, va a decir, sus glóbulos rojos son más pequeñitos. Entonces, imagínense, ustedes le hacen un hemograma a este paciente que viene a cirugía, a una Akita, tiene BCM bajo, es un paciente sano, tiene un recuento normal, no tiene anemia, y el hematogrito que va a entregar la máquina va a ser un poco bajo. Y usted va a decir, uy, tiene anemia.

15:27

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La quita tiene otro problema que tiene menos plaquetas también. Entonces fíjense, estas cosas son súper importantes conocerlas porque la quita tiene una condición que se llama macrotrombocitopenia. Tiene menos plaquetas.

15:40

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

pero sus plaquetas son más grandes, por eso que no sangran, pero ellos tienen baja las plaquetas. Entonces imagínate yo te entregar un reporte de hematogrito bajo en una quita con trombocitopenia. Entonces mejor no lo opero porque el paciente tiene anemia y además tiene trombocitopenia. Entonces son cosas que son particularidades de cierta raza.

16:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La deficiencia de hierro también genera una microcitosis, pero en este caso ustedes van a tener una anemia microcítica hipocrómica, que la vamos a ver más adelante. La deficiencia de cobre no es tan común en veterinaria y la vitamina B6 tampoco, pero puede provocar microcitosis. Esto es importante, doctores, la inflamación crónica. Los pacientes con inflamación crónica, independiente de la patología, pero que lleve implícita en su patología ni inflamación crónica,

16:28

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

tienden a generar anemias microcíticas porque la inflamación crónica disminuye el BCM, hace que luego los rojos sean más pequeños.

16:37

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La anatomosis portosistémica, que es una patología congénita de hígado, y esto lastimosamente de nuevo es lo más común. No se imaginan la cantidad de muestras que yo recibo de tubos mal llenados, tubos chiquititos donde se les debe incorporar 0,5 ml, hay otros tubos que aguantan 2 ml, y hay muchos tubos con 2 ml o de 1 ml que también tenemos, donde el colega me dice, ups, y lo que pasa es que no le puede sacar más sangre al gato.

17:06

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y me traen un tubo con muy poquita sangre. Eso es un error preanalítico, es un cóndoro, es algo ya etrogénico, que nos va a hacer bajar el BCM, porque en ese caso el glóbulo rojo ahora tiende a achicarse por una cosa de pérdida de agua por osmosis, y se tiende a hacer más chiquitito, y por lo tanto se transforma en un glóbulo rojo microcítico. Eso hay que tenerlo en consideración.

17:32

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Qué es el BCM? ¿O cómo lo saca la máquina? Porque hablamos de causa y qué sé yo, pero ustedes se van a encontrar con un número en el hemograma, ¿no? Entonces, las máquinas de impedancia, ojo acá, la mayoría de los hemogramas con los que ustedes trabajan son de impedancia. Hay otras máquinas que trabajan por, además, citometría de flujo, que hoy en día ese mercado lo tiene IDEX, ¿vale? Voy a explicar las máquinas de impedancia eléctrica.

17:58

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

que solamente es una máquina que diferencia célula por tamaño celular. Entonces aquí tiene esquematizado una máquina, vamos a dar cuenta que esto es una máquina, y ahí va pasando una célula, que puede ser un glóbulo rojo, puede ser una plaqueta, o puede ser un leucocito, ¿no? Y la máquina...

18:16

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

va a apuntar como glóbulo rojo o como glóbulo blanco, pero nos vamos a centrar en los glóbulos rojos ahora, toda célula que pase por aquí, que tenga una medición mayor a 35 fentolitros. Entonces, si lo que pasa por ahí...

18:30

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

es de un volumen mayor a 35, la máquina lo cuenta como litrosito. Si lo que pasa por ahí es una célula de menor volumen, la máquina va a decir, ah, esto debe ser una plaqueta, porque sabemos que las plaquetas son más pequeñas, ¿no? Entonces discrimina solo por tamaño, ¿vale? Entonces, fíjense una cosa. Pasa una célula y midió 45 centolitros, la máquina lo va a colocar aquí.

18:53

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Va a pasar otra célula que mide 65 centilitros, después otra célula de 55 de nuevo, después una célula de nuevo de 55, y así sucesivamente van pasando distintas células, ¿no? Y se va a empezar a graficar, y se va a empezar a graficar entonces esas barritas, son todas las células que van pasando por la máquina, y finalmente se grafica una curva de Gauss que se llama histograma.

19:21

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Yo si les preguntara a ustedes, ¿cuántos de ustedes se preocupan de ver esa gráfica en los hemogramas? ¿O cuántos de ustedes le piden al laboratorio que le manden las gráficas? O no sé si ustedes tienen máquinas que tengan esta gráfica, todas las máquinas de impedancia entregan esta gráfica, ¿no? Es un temón eso porque no muchos saben interpretar la gráfica, ¿ya? Entonces, a medida que van pasando las células, se van graficando acá y tenemos esta curva.

19:51

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y esta curva se va a graficar de esta forma, entonces, en donde van a quedar aquí, dentro de la curva de Gauss, ¿cierto?

20:00

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

los glóbulos rojos, a la izquierda todos los glóbulos rojos más pequeñitos de lo normal.

20:05

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Al medio, la gran cantidad de glóbulos rojos normales que tiene un paciente, y a la derecha, los glóbulos rojos más grandes que pueda tener un paciente. Si yo les preguntara, o yo me hiciera un examen de sangre ahora, mi sangre tiene glóbulos rojos de un tamaño normal, que son la mayoría, pero yo también tengo algunos glóbulos rojos más chiquitos y también tengo algunos glóbulos rojos más grandes, ¿no? Y todo esto queda graficado en esta curva.

20:30

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y esta burba en la máquina va a tirar aquí una línea justo por el medio, que la vamos a ver acá, y esa línea es el BCM. Por lo tanto, el BCM, que es el volumen corpuscular medio, es justamente medido en fentolitro, ¿cierto? Fentolitro habla del volumen, mal llamado tamaño, pero habla del volumen celular. Entonces, el medio, justo el medio de la burba, corresponde al BCM medido. Entonces, ¿qué significa esto?

20:59

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

que usted puede tener, a ver si lo tengo, no me acuerdo si lo puso o no, pero se lo explico igual. Usted puede tener acá en una muestra de sangre...

21:09

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

predominancia de glóbulos rojos más chiquititos, como por ejemplo Loaquita. Entonces en Loaquita van a haber mayor cantidad de glóbulos rojos aquí a la izquierda de la curva, ¿no? Y la base de la curva se va a empezar a ampliar, se va a hacer una curva más ancha. Si yo tengo un paciente, por ejemplo, que tiene reticulocitos en circulación, sabemos que los reticulocitos son más grandes que los glóbulos rojos y va a empezar a haber mayor proporción de glóbulos rojos más grandes acá.

21:35

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y la curva entonces se va a abrir. Cuando la curva se abre, significa entonces, o eso se mide en un hemograma, el parámetro que se llamaba RDW.

21:47

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

ancho de distribución eritrocitaria. Por lo tanto, cuando la curva se abra, significa que hay anisocitosis, es decir, hay glóbulos rojos de distinto tamaño en el paciente, hay variación en el tamaño de la célula. Eso desde el punto de vista clínico, para ustedes, se van a ir a mirar el hemograma y van a decir, ah, RW...

22:09

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

sobre el rango, significa anisocitosis. ¿Qué se van a acordar de ahora en adelante? Que la curva de ese histograma está más amplia, de base ancha, ya no es tan angustica como la que tienen dibujada acá, y por lo tanto el paciente puede tener macrocitosis o microcitosis. Y aquí viene una crítica constructiva para los veterinarios. Me voy a devolver para que vean la importancia de esto. Acá está el RW.

22:38

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

RW 30. Si nos fijamos, el rango debe llegar hasta 15. Entonces, a ese paciente significa que tiene anisocitosis, que es la anisocitosis que tiene glóbulos rojos de distinto tamaño.

22:51

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero sabemos que los glóbulos rojos de este tamaño pueden ser porque tiene grandes o porque tiene chicos. Aparte de los glóbulos rojos normales. ¿Cómo saben ustedes si esta anisocitosis es porque el paciente tiene microcitosis o porque tiene macrocitosis mirando un papel? El hemograma, ¿no? No se puede saber. Entonces, ahí la importancia de que pidan las curvas, colega. Porque el laboratorio te tiene que enviar una curva. Entonces, miren acá.

23:19

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Si la curva se va hacia la derecha, significa que la anisocitosis es por macrocitosis. Si la curva se va a la izquierda, es que la anisocitosis que tenía el paciente es por una microcitosis. Es decir, hay predominancia de glóbulos chiquititos. ¿Y eso por qué es importante? Porque hay anemias que sabemos que cursan con glóbulos rojos más chiquititos, como por ejemplo la deficiencia de fierro.

23:49

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Sabemos que hay anemias que cursan con glóbulos rojos más grandes, como por ejemplo las anemias regenerativas. Entonces es importantísimo saber esto de la curva y pedir la curva al laboratorio. El otro parámetro era el CHCM, que gráficamente, como está mostrando aquí el monito, tiene que ver con la cantidad de hemoglobina que tiene el glóbulo rojo.

24:13

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

No se desacuerdan, pero el glóbulo rojo fisiológicamente está hecho para tener un... El glóbulo rojo ocupa un tercio de la cantidad del total del volumen de... Perdón, la hemoglobina ocupa un tercio del total del volumen del glóbulo rojo. Por eso es que el CHCM en promedio anda en el 33%, como está puesto acá en el numerito, 33% es como lo normal.

24:37

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Entonces, ¿por qué es importante esto? Porque desde el punto de vista de la cantidad de hemoglobina que tiene un paciente, sabemos que eso se puede llamar hipercrómico, si es que está sobre el rango de referencia, normocrómico, si es que está dentro del rango de referencia, o hipocrómico, si es que está bajo el rango de referencia. Y aquí es donde queda la embarrada en pregrado cuando uno explica esto, porque las anemias del punto de vista...

25:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

El periodista morfológico ahora, que es usando el BCM y el SHM, se empiezan a mezclar los nombres. Anemias que son macrocíticas, pueden ser normocrómica o hipocrómica. La anemia normocítica puede ser normocrómica e hipocrómica. Y la microcítica, normocrómica e hipocrómica.

25:19

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

No existe una flecha hacia la hipercromía porque no puede ser, fisiológicamente hablando, que un glóbulo rojo tenga más hemoglobina para la cual está hecho. No puede ser eso. Por lo tanto, cuando ustedes tengan una hipercromía, para decir un aumento de esto en sus hemogramas, eso es sinónimo de...

25:41

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

error en la toma de muestra. De ahí vamos a comentar más o menos por qué pasa eso. Pero eso no es patológico, es condoros y atrogénicos. Algo pasó en la toma de muestra que generalmente eso es una hemólisis in vitro, para decir que se rompieron los glóbulos rojos al momento de tomar la muestra, que generó un aumento del CHCM.

26:02

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Entonces, esta clasificación de anemia morfológica se relaciona con la clasificación de las anemias con respuesta y sin respuesta medular. Sabemos que existen anemias con respuesta medular y sin respuesta medular, ¿no? Sabemos que las anemias con respuesta medular son porque el paciente tiene muchos reticulocitos en sangre periférica.

26:24

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Sabemos que los reticulocitos tienen dos características, son más grandes, por lo tanto el BCM a ese paciente se le va a ir hacia arriba porque la curva se va a desplazar hacia la derecha, por lo tanto son anemias macrocíticas y sabemos que los reticulocitos tienen menos hemoglobina que un glóbulo rojo normal. ¿Por qué? Porque está antes del eritrocito en su etapa de maduración, por lo tanto tiene que tener menos hemoglobina.

26:49

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Les doy un dato teórico, pero el reticulocito tiene 20% menos hemoglobina que el reticulocito maduro, adulto. Por lo tanto, es un glóbulo rojo que es hipocrómico. Por eso que las anemias macrocíticas hipocrómicas se dice que son las anemias regenerativas. Y si un paciente tiene una anemia donde no responde, donde no hay producción de reticulocito, imagínense...

27:16

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Yo me voy a dar anemia en este momento y mi médula ósea no responde. Yo me voy a quedar con los glóbulos rojos que tengo hasta que mi médula ósea no responda. Como los glóbulos rojos que yo tengo, la mayoría son normocítico y normocrómico, la anemia va a ser normocítica normocrómica. Por eso que todas las anemias arregenerativas o sin respuesta medular son normocíticas normocrómicas, porque no hay aporte de reticulocito por parte de la médula ósea.

27:46

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Bueno, entonces en eso nos vamos a ir metiendo. Entonces, ¿qué hay que saber con los reticulocitos cuando ustedes lo evalúan en un hemografe? Primero, exijan a su laboratorio que le tienen que medir los reticulocitos cuando el paciente tiene anemia.

28:06

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Es obligatorio, porque de ahí partimos nosotros. Cuando yo tengo un paciente con anemia, yo ya sé clínicamente que pacientes tienen anemia porque examino mucosa, tomo frecuencia cardíaca, palco pulso, etc. Y el recuento de reticulocitos me permite a mí clasificarla como regenerativa o arregenerativa. Entonces, ¿se acuerdan que los reticulocitos son unas células que estaban antes del eritrocito en la médula ósea? Que todo el mundo tiene en circulación.

28:34

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

hasta el 1% en perros y hasta el 0.4% en gatos. De ahí viene esa tablita que está acá, que cuando aumenta sobre el 1% en los perros, o sobre el 0.4, 0.5 en gatos, hablamos de que hay respuesta medular.

28:48

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero que hay que saber que los reticulocitos, para que aumenten en sangre periférica, para que me produzca a mí una reticulocitosis, tienen que pasar más de dos a tres días. Va a decir, la médula ósea se demora en responder dos a tres días. Si yo tengo una hemorragia hoy día, o tengo un paciente con una hemólisis hoy día, que son causas de anemia con respuesta,

29:13

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

No voy a ver esa respuesta sino hasta 72 horas en un hemograma. Eso es teóricamente hablando. Acordarse que los perros tienen un tipo de reticulocitos que son los agregados, que es lo que están viendo aquí en la fotito, que son estas células, que para poder verlas, bueno, la merece no va a ser laboratorio de hematología, pero por ahí sí que a alguien le gusta esto. Para ver los reticulocitos hay que ocupar una atención que se denomina...

29:40

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Azul de crecimiento gigante, es una tensión especial que permite ver ese puntillado vasófilo que ustedes están viendo dentro de la célula. Uno cuenta los reticulositos, hay una fórmula hematológica para saber cuánto porcentaje tiene, pero vamos a checar un informe que dice, no sé, 5% reticulosito. Ok, sobre uno es una anemia...

30:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

hasta ahora, ya, porque les voy a mentir ahí un poquito, pero hasta ahora es una anemia regenerativa. Pero lo gato, y esto lo vamos a ver con mayor profundidad en la clase, creo que en la última clase vamos a hablar de algunas particularidades de la especie felina, tanto en hematología como en laboratorio general, tienen dos reticulositos. Los agregados, que son los que están viendo aquí en la foto, se llaman así porque este puntillado vasófilo está como más concentrado, como más grueso.

30:27

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero estos agregados en circulación en el gato no se transforman en un nitriculocito maduro, sino que se transforman después a un reticulocito que se llama puntillado, donde este puntillado vasófilo o azul que están viendo en su interior es un poquito más fino, bastante más fino, por eso se llama así, puntillado, porque son como puntitos. Estos reticulocitos puntillados viven en circulación entre una y dos semanas en un gato.

30:53

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Por qué es importante esto? Porque si ustedes hacen un hemograma de gato y el laboratorio te informa reticulositos

31:02

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Tú tienes que preguntarle al laboratorio, ¿cuáles reticulocitos me está contando? ¿Los agregados, los puntillados o me está contando todo junto? Porque a mí me interesan los agregados, no me interesan los puntillados. Para ver la respuesta medular, se ve desde el punto de vista de los reticulocitos agregados, no de los puntillados. ¿Hay algunas anemias en los gatos que podrían tener cierto interés los reticulocitos puntillados?

31:30

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero eso lo vamos a explicar en la charla del gato. Pero quédense con que la respuesta medular se evalúa con los reticulocitos agregados. Entonces, pues eso es importante, porque yo he visto muchos demogramas que informan reticulocitos en gatos generales y no informan si son agregados o puntillados. Ahora, ese porcentaje de reticulocitos, por ejemplo, me mandan una muestra de sangre y yo te informo, tiene un 5% de reticulocitos.

31:55

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Usted va a decir, oh, tiene una anemia regenerativa. ¿Por qué? Porque estamos sobre el 1% si es un perro, o te digo, tiene un 3% en un gato. Voy a decir, ok, estamos sobre el 0,5%, por lo tanto tiene una anemia regenerativa. Fíjense que ese porcentaje...

32:13

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

que ese porcentaje de reticulocito puede estar sobreestimando la respuesta medular. Lo vamos a ver enseguida. Por eso que lo más ideal para determinar la respuesta regenerativa en realidad no es el porcentaje. Es una cosa que se llama recuento absoluto que lo están viendo ahí en esa tablita.

32:34

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Hay una tablita entonces para perro y para gato donde el porcentaje de reticulocitos yo lo paso a recuento absoluto. ¿Cómo se hace eso? Lo hace el laboratorio, pero si ustedes hacen eso en su clínica lo pueden hacer en donde necesitan el recuento de erichocitos que tenga el paciente. Por ejemplo, el paciente tiene 3 millones de glóbulos rojos. En el programa dicen hay 3 millones de glóbulos rojos. Y los reticulocitos informan al laboratorio que son el 2%. El 2% de 3 millones...

33:03

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Cierto? Calculador en manos, 2% o 3 millones me va a dar un número y ese número lo coloco aquí en la tablita para poder determinar qué tipo de respuesta es o la magnitud de la respuesta medular en base a cuánto nos da ese famoso número de recuento absoluto. Entonces, el paciente que tiene una anemia regenerativa va a tener reticulocitosis sí o sí en una semana.

33:29

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La médula se demora dos a tres días en responder, pero la reticulocitosis va a ser máxima en una semana. Si al cabo de una semana, en donde yo tengo un paciente con anemia, no evidencia una respuesta medular, automáticamente el paciente tiene una anemia arregenerativa.

33:48

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

¿Ya? Esa anemia regenerativa o es una enfermedad endocrina, o es una enfermedad neoplásica, o es una enfermedad inflamatoria. Eso es a gran escala cuando nosotros hablamos de una anemia arregenerativa. O dicen, ¿me quedó pegado esta cosa al puntero? ¿Me escuchan bien o está todo pegado? ¿Me escuchan, no? Se escucha bien. Sí, ya. Es que no sé por qué no puedo mover el puntero. Usted no ve mi puntero moverse, ¿no?

34:32

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Voy a dejar de compartir para compartir de nuevo. Ya, no, yo tampoco veía mi puntero. Yo estaba moviendo el puntero del mouse y juraba que me estaban viendo. Espérame, déjenme ver ahora. Ahí sí, ahí aparece el puntero. Esta cosa me carga este zoom, pero ya. Vamos bien, colega, ¿cierto? ¿Alguna duda está ahí o vamos nomás y hacemos preguntas seguidas? El chat no lo puedo ver, así que si no, me avisan ahí.

35:00

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

¿Podría repetir eso que dijo de la semana? O sea, si en una semana no aparece respuesta, ¿es porque es arregenerativa? Claro, exacto. Por ejemplo, recuerdo los perros que mostramos en la primera foto, esos perros con mucosas blancas. Yo sospecho, por ejemplo, de una amólisis, que yo sé que la amólisis es una anemia arregenerativa.

35:19

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Existen dos cosas inmediatas. Imagínate, una cosa hipotética, tengo un perro que podría tener hemolisis según yo, donde yo sé que ese perro debiera tener reticulocitosis, pero ¿qué pasa? Que a la semana lo controlo y me doy cuenta que no tiene reticulocitosis.

35:34

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Entonces, ¿cuáles son las posibilidades? O yo me equivoqué porque pensé que era algo regenerativo o no es regenerativo, ¿vale? O bien, el perro sí tiene una hemónisis, pero además puede tener una enfermedad endocrina neoplásica o metabólica.

35:49

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Entonces, si la médula no responde y tú no te das cuenta de esa respuesta en una semana, es porque algo más hay. Y eso baja de sustento en una base teórica que no es menor. Gracias por la pregunta, porque te aprovecho de comentar algo. El rubriblasto, que era la primera célula que estaba en médula ósea para que origine un eritrocito, se demora siete días. Siete días en que un rubriblasto origine un eritrocito.

36:13

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Cuando yo veo que en la clínica se toman hemogramas todos los días para ver si cambia el hematogrito, es un gasto de dinero adicional para el propietario. No es necesario tomar un hemograma todos los días ni a cada rato para ver la respuesta medular, porque sé que no va a ocurrir antes de tres días y sé que va a ser máxima la semana, ¿vale? Tiene esa importancia clínica. Entonces, miren este hemograma.

36:40

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Tenemos, basado en lo que hemos conversado, tenemos una anemia, tienen una hemoglobina baja, un hematocrito un poquito bajo, es una anemia moderada según la clasificación que vimos delante de la tablita, y nos vamos al RDW, dice que está ancho, por lo tanto, o sea, perdón, la curva está ancha, eso es lo que interpreto yo, y eso se llama anisocitosis, pero lo que no sé es si...

37:06

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Tiene anisocitosis porque tiene macrocitos o porque tiene microcitos? No lo sé porque no he visto la curva. Pero fíjense que lo puedo hipotetizar. Yo miro los reticulocitos y digo que yo sé que un perro no debe tener más de 1%, por más que los laboratorios fijen a veces otros rangos. Cojo acá 1,5, pero yo sé que los perros no deben tener más de 1%. Tiene 2,2.

37:31

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Qué voy a pensar yo como clínico general? 2,2, tal sobre 1, por lo tanto tiene respuesta medular. Y por lo tanto tiene reticulocito en sangre periférica. Si tiene reticulocito en sangre periférica, fíjense lo importante. Está en sangre periférica, se supone que hay más glóbulos rojos grandes, ¿no? Por eso el RW se me aumentó porque la curva se hizo ancha, ¿se acuerdan? La pregunta para ustedes sería...

37:59

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Si el paciente tiene glóbulos rojos más grandes en circulación, que sabemos que son los reticulositos, ¿por qué no aumentó el BCM? Si sabemos que el BCM es el tamaño promedio de los glóbulos rojos de una población. Entonces, fíjense que la anemia, desde el punto de vista de la morfología celular, que en este caso sería normocítica, normocrómica,

38:21

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Es una clasificación y la otra clasificación es según la respuesta medular, que según lo que yo he explicado hasta ahora, sería una anemia regenerativa, ¿no? Porque tiene reticulocitosis, porque además tiene un RW ancho o alto, que significa que hay anisocitosis. Lo que les mentí un poco...

38:41

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Porque es súper importante desmentir esto que los reticulositos en porcentaje son importantes. Por eso es que les decía yo delante que está esta tablita donde es mejor sacar el recuento absoluto. ¿Qué es lo que tienen que hacer ustedes cada vez que tengan un hemograma con reticulositos entre comillas? Van a sacar una cosa que se llama corrección de reticulositos. Fíjense que acá el laboratorio lo coloca, que coloca reticulositos corregidos 1,6.

39:08

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Va a decir, no eran 2,2, sino que son 1,6. ¿De dónde sale ese 1,6? Hay algunos lavanderos que lo colocan, otros que lo pueden hacer ustedes. Van a testar el hematopito del perro.

39:21

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

3,6 que está puesto en el hemograma, lo van a dividir por el hematocrito promedio de la especie canina, que es 45, y ese resultado lo van a multiplicar por los reticulocitos que informan el laboratorio, 2,2%, que también están en el hemograma. Hacen esa fórmula y les va a dar 1,6. 1,6 son los reticulocitos corregidos. ¿Qué significa eso, doctor? En realidad no eran 2,2, eran 1,6.

39:51

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

posterior a eso ese valor de 1,6 vamos a sacar una cosa que se llama IPR que está puesto acá arriba IPR

40:00

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

de producción reticulocitaria. Pescamos el 1,6 y ahora vamos a ir a una tablita que la tienen ahí acá bajito, que es la vida media de los reticulocitos según el hemograma que tenga el paciente. Perdón, según el hematogrito que tenga el paciente.

40:16

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Buscan acá dónde está el hematogrito al paciente, el paciente tenía un 33,6, dice, ah, entonces estamos entre 25 y 35, va a decir la vida media de esos reticulocitos para él es de 1,5 días. ¿Cuánto es la vida media normal de un reticulocito? En un paciente que no tiene anemia, va a decir, ¿en cuántos días el reticulocito se transformaba en un clóbulo rojo maduro? En dos días, ¿vale? Entonces en este paciente va a decir hematogrito,

40:44

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

su reticulocito se está transformando en el reticulocito en un poquito antes, 1,5. Pescan ese valor y se lo dividen al 1,6 y llegan al 1,09, que no está en el hemograma, fíjense acá, no está en el hemograma, ¿vale? Eso se llama IPR y la teoría dice que cuando el IPR es mayor a 2, cosa que no es en este caso, era una anemia regenerativa. Cuando es entre 1 y 2,

41:11

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

es semiregenerativa y cuando es menor a 1 es una anemia arregenerativa. Entonces fíjense cómo cambia el escenario en donde algo que yo pensaba que era regenerativo, por mirar el 2,2, al sacar el IPR me estoy dando cuenta que la cosa no está regenerando del todo bien. Si este paciente lleva enfermo 10 días, yo sé que la médula tendría que haber respondido al día 3 y se hace máxima al día 7.

41:40

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Y resulta que el perro lleva enfermo 10 días, y de 10 días la médula ósea no ha respondido del todo. ¿Qué más puede tener este perro? O algo metabólico, o algo endocrino, o algo infeccioso, o algo neoplásico, ¿no? Es lo que decía la diapositiva anterior. Entonces, esa es la importancia de este valor del IPR que se llama índice de producción reticulocital. ¿Se entiende eso, sí?

42:06

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Esta cosa me insiste que se me queda pegado. Disculpe, ¿podría repetir el IPR cuánto era regenerativa y a regenerativa, por favor? Mayor a 2 es regenerativa, entre 1 y 2 es semi-regenerativa, como que quiere y no quiere y como que le cuesta responder, y menor a 1 es una anemia que no responde. Aquí salió un número...

42:30

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Uno. Por lo tanto, hay cierta duda. Hay que hacer exámenes más específicos en hematología, pero esto obviamente se va chequeando porque ustedes pueden repetir el hemograma, no sé, en tres días más, como les comentaba, y a lo mejor el IPR ya está en 1,4. Ah, entonces sí se empezó a responder la médula. Lo que pasa es que no empezó a responder dentro de los siete días, entonces algo más tiene el paciente. Eso hay que buscarlo desde el punto de vista clínico, ¿ya? Y fíjense que aquí sí les ponen los reticulocitos absolutos, 109.

42:59

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

¿Se acuerdan de dónde venía esto? De la tablita, ¿no? Miren, es que en ese 109, colóquenlo acá. ¿Qué dice la tabla? Que si es un perro, entre 80 y 150, debiera tener una respuesta ligera. O sea, con ese 109 es una... te está diciendo la médula responde, pero ligero, muy poquito. O es factor tiempo, donde la médula todavía no ha respondido, o hay algo que está haciendo que la médula ósea no responda como tiene que responder. Esa es la clave, ese es el punto clave.

43:28

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Entonces, ese IPR, insisto, cuando era mayor a 2, nosotros nos vamos a concentrar aquí en una anemia regenerativa. ¿Cuáles son las causas de una anemia regenerativa?

43:38

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

En Chile y en China y en todos los países del mundo, solamente dos. O el paciente tiene una hemólisis o el paciente tiene una hemorragia. No existe otra posibilidad. Por lo general, esas anemias son macrocíticas hipocrómicas, ¿vale? Es decir, con BCM alto, HCM bajo, ¿vale? Y si nos da una anemia con un índice de IPR menos de dos...

44:02

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

es una anemia arregenerativa. Yo sé que a lo mejor se van a marear con esta diapos, pero la anemia arregenerativa son las más complejas de ver, las vamos a ver hoy día al final, en donde si resumimos ese cuadro, yo les podría decir que en términos más fáciles hablamos de que la fábrica está mala, es decir, hay un problema en la médula ósea.

44:22

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Por ejemplo, una neoclasia en la médula ósea, una leucemia en la médula ósea, o bien hay un problema en el estímulo hacia la médula ósea. Y ahí el ejemplo más clásico que ustedes conocen es la enfermedad renal crónica, ¿no? Donde falla la eritropoyetina, falla la benzina para que la médula ósea funcione. Entonces agrupamos eso desde el punto de vista teórico, ahí tienen todas las causas de anemia, pero lo vamos a hacer un enfoque más clínico. El enfoque clínico habla que si yo tengo un paciente con anemia,

44:51

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Lo primero que hay que hacer, lo primero, colegas, es determinar si el paciente tiene una anemia aguda o crónica.

45:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

su mecanismo fisiopatológico, ¿vale? ¿Qué significa esto? Si yo tengo un perro donde me llega blanco, como en la foto que les pregunté, y la anamnesis me revela que el perro se puso anémico en forma aguda, considerando lo que es agudo desde el punto de vista de la medicina externa, ¿no? Una patología que dura días, semanas, con suerte. La causa más probable es que el paciente tenga o una hemorragia o una hemólisis. Esas son las únicas anemias que son agudas. De hecho,

45:29

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Todo este cuadro que ustedes ven ahí, en el fondo se resume en lo siguiente. Un perro se pone anémico porque sangra, hemorragia, porque se le rompen glóbulos rojos, hemólisis, o porque su médula ósea no produce glóbulos rojos, ya sea porque está mala la médula ósea o porque hay una falla de estímulo en la médula ósea.

45:50

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Son tres mecanismos fisiopatológicos, no hay más. Entonces cuando yo hablo de mecanismo fisiopatológico acá, es eso. Lo que hay mucho son causas dentro de ese mecanismo fisiopatológico. Entonces les pregunto yo, ¿por qué un perro puede sangrar? ¿Desde un trauma?

46:07

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

hasta que tenga hemofilia, ¿no? ¿Por qué un perro puede romperse los glóbulos rojos? Causa infecciosa, no infecciosa, inmunomediada, etcétera, etcétera. ¿Por qué a un perro se le puede echar a perder la médula ósea por alguna quimioterapia?

46:22

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

por alguna leucemia, porque el perro puede tener un déficit de estímulo en la médula ósea. Tiene hipotiroidismo, tiene Addison, tiene enfermedad renal crónica. Entonces hay muchas causas, pero hay cuatro mecanismos. Entonces esto es importante para el clínico, porque si ahora el propietario nos señala de que el paciente lleva anémico durante mucho tiempo, nadie le ha encontrado la causa, le han dado tratamiento y el perro sigue anémico, ok, eso es una anemia crónica.

46:51

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y la anemia crónica tengo dos posibilidades, o es un problema de médula ósea o es un amólisis extravascular. Entonces las hemólisis son intra o extravasculares, vamos a empezar a meter en eso, solamente las intravasculares son agudas. Las extravasculares, es decir, la amólisis se produce fuera de los vasos sanguíneos, que se va a meter en el sistema retículo endotelial de hígado y vaso, son de curso crónico.

47:21

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero la hemorragia es raro que sean crónicas, salvo las hemorragias que son externas como hematuria, melena, hematoquesia, que el paciente sangra da poquito, todos los días, un poquito y otro. Entonces esto manténgalo en mente. Lo primero es determinar si es agudo o crónico. Si es agudo, o es una hemorragia externa, o es una hemólisis intravascular. No hay más. Si es crónico, o es una hemorragia externa.

47:50

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Es crónica como una matura o una melena? ¿O es un problema de médula ósea? Y ahí me fijo en el hemograma, si es que tengo los reticulositos, porque si mi cabeza me enseñó que era algo crónico, una médula ósea, sé que el perro debe tener una anemia arregenerativa.

48:07

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Si yo pienso que está con una hemólisis intravascular, sé y voy a ir a mirar que voy a tener signos de regeneración al hemograma. Entonces, ¿qué es lo que yo voy a ver en un hemograma del punto de vista de regeneración? A mí les comentaba que yo no consigo un hemograma sin psicología.

48:26

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero esto es lo que teóricamente ustedes pueden mirar en los números. BCM alto con CHCM bajo, es decir, una anemia idealmente macrocítica hipocrómica. Aumento del RDW, ese ancho de distribución, que la curva se hace de base ancha. Pero ahí pídale al laboratorio que te mande el dibujo de la curva.

48:46

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Porque si la curva se te fue para la izquierda, hay microcitosis. Si se va para la derecha, hay macrocitosis. Pueden ver leucocitosis por neutrofilia. Pueden ver trombocitosis en una anemia que responde. Y lo más importante, a mi juicio como metrólogo, es que esto tengo que verlo en una citología. Fíjense acá. Fíjense en este flote para que veamos teorías que hemos estado hablando. Ves que el clóbulo rojo distinto da mano, ¿no? Por ejemplo, ese de ahí.

49:15

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

No sé por qué me quedé pegado al puntero, pero ese de ahí es más chico que ese.

49:19

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y así hay glóbulos rojos de distinto tamaño. Este gato, es un gato, tiene glóbulos rojos de tamaño normal, tiene algunos más grandes, que son todos estos que se ven más moraditos, ya les voy a decir cómo se llaman, y tiene glóbulos rojos más chiquititos, o sea, tiene anisocitosis. Esos glóbulos rojos que están viendo ahí, que son de una coloración más fasófila, más moradita, son los que nosotros llamamos los policromatógenos.

49:46

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Ojo acá, los policromatófilos, que se informan los homogramas como policromacia, son los reticulocitos, pero que yo no le puedo llamar reticulocito porque estoy tiñendo la sangre con una tensión.

50:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

que no es el azul de crecil brillante, no le veo los puntillados, ¿se acuerdan que tenían puntillado los reticulositos? Pero es el reticulositos, pero que se ve de otra forma, cuando yo tiño la sangre con otro colorante como bienza, gray, extinción rápida, etcétera, etcétera, ¿vale? Pero yo sé que son los reticulositos. Por lo tanto, si a ustedes leen un hemograma y les colocan politromacia, tres cruces,

50:29

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

automáticamente ese paciente tiene reticulocitosis, porque son lo mismo, les cambiamos de nombre según cómo lo veamos en una tensión. Macrosintosis, que en el fondo es lo mismo, hay glóbulos rojos de mayor tamaño.

50:44

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

policromácea, que era lo que estábamos hablando, cuerpos de Hawel-Joli, no sé si se fijan aquí, miren, hay un glóbulo rojo que tiene un puntito adentro, es un cuerpo de Hawel-Joli, por acá abajo hay otros también, y eritrocitos nucleados. Todo esto podemos empezar a ver en un paciente que tiene respuesta medular. Ahora...

51:03

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La expertise de la persona que a usted le está haciendo el hemograma también les va a informar esto si es que tiene cierta capacitación en el área, digamos, porque suele ser fácil verlo, pero no es tan fácil tampoco, ¿no? Entonces...

51:18

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Ah, perdón. Aquí están viendo más de cerca este glóbulo rojo que tienen un puntito, que son los jaguel yoli, y acá están viendo un metarubricito. O sea, si nos acordamos de las primeras diapos, el metarubricito es la célula que está antes del reticulocito, en la médula ósea. Y que cuando yo tengo metarubricito en sangre periférica, significa que es un signo de hematopoiesis extramedular.

51:43

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Va a decir, a la médula ósea le está ayudando otro órgano a producir más glóbulos rojos porque el paciente necesita glóbulos rojos. Entonces eso viene básicamente de la hematopoiesis, se hace en hígado y en base. Pero es un signo para que nosotros tengamos o pensemos que el paciente tiene una anemia regenerativa. Va a decir, a ese paciente le funciona la médula.

52:07

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Ya? Ojo acá, llevemos esto a lo clínico. Muchos pacientes derivados que me dicen, doctor, va con orden de eritopoyetina. ¿Por qué le voy a dar yo eritopoyetina a un paciente que tiene una anemia regenerativa si ese paciente ya tiene la eritopoyetina hasta acá arriba? Porque está hipóxico. Y si está hipóxico, el riñón responde produciendo eritopoyetina. No hay que darle eritopoyetina a los pacientes que tienen una anemia regenerativa. ¿Ya? No hay que darle su cabeza, por ahí se lo han escuchado. ¿Vale?

52:37

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Ahora, ¿qué es lo que van a ver ustedes en un hemograma para sospechar de una anemia por hemorragia, por ejemplo, que es una de las causas de anemia regenerativa? Las causas, no me voy a meter aquí, hay macroscópicamente hablando, pueden hablar de defecto de hemostasia, ya sea primaria, secundaria, plaquetas, mal funcionamiento plaquetas, lo que llamamos las trombocitopatías, también obviamente las trombocitopenias.

53:04

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Defectos adquiridos de los factores de coagulación, la hemofilia, la enfermedad bombílebra. Defectos congénitos de los factores de coagulación. Por ejemplo, los perros boxers tienen deficiencia del factor 2, que son el factor de la trombina. Los cocker tienen deficiencia del factor 10. Todos los perros mestizos machos tienen deficiencia del 8, que es la hemofilia.

53:28

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Ojo con esto, todos tienen cierto grado de eficiencia, pero no todos expresan la emoción. Así que ahí, bueno, es una clase de hemostasia, pero obviamente los traumas, veneno parratón, causas de eficiencia, los factores 2, 7, 9 y 10, acuérdense de la coagulación, todo lo que tiene hemorragia. ¿Qué es lo que vamos a ver nosotros en un hemograma?

53:50

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

El hematogrito no va a bajar dentro de las primeras horas, 12 horas, 8 horas, si ustedes por ejemplo reciben un perro con hemorragia, un trauma, y le hacen un hemograma, y ustedes lo más probable es que se encuentre con un hematogrito normal, aun que el perro esté sangrando, obviamente con un sangramiento no tan abusivo, con un sangramiento leve. Y eso está dado porque en las primeras horas el vaso se contrae.

54:12

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y cuando el vaso se contrae, expulsa esa reserva hematológica que tiene el vaso a circulación. Pero después de las 4, 6 horas, 8 horas, algunos pacientes empiezan a bajar el hematogrito.

54:23

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Bajas las proteínas plasmáticas en un paciente con hemorragia? Y esta es la clave. Si yo tengo una anemia regenerativa, sé que es hemorragia o hemólisis, ¿cómo diferencio entre una y otra? Si yo te paso un papel, un hemograma, que es lo que hacemos en la universidad en el ramo de matología, en plegramos, ¿no? Les pasamos un hemograma a los chiquillos con anemia, reticulocitosis, anisocitosis, policroma, ok, el chiquillo me dice que es una anemia regenerativa. Ok, causas de solución.

54:52

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

hemorragia o hemólesis. ¿Cómo diferencio entre una y otra? Mirando las proteínas plasmáticas. Las proteínas plasmáticas en una hemorragia

55:00

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

tienden a bajar por razones obvias y se pierden las proteínas plasmáticas y en un amólisis o están normales o suben. Eso es lo macro, digamos, lo teórico. Podemos tener trombocitopenia en una hemorragia, en un intento de frenar esta hemorragia se consumen las plaquetas y cuando la médula empieza a responder puede haber una trombocitosis.

55:21

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

La anemia va a ser macrocítica hipocrómica después de 72 horas. ¿Por qué 72 horas? Porque eran los tres días que se demora la médula ósea en reponer con reticulocitos. No esperen una anemia macrohipo si ustedes toman un hemograma antes de 72 horas de iniciada una anemia. Siempre la anemia en las primeras 72 horas son todas normocíticas, normocrómicas, porque la médula se demora esa cantidad que no corresponde.

55:50

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y obviamente va a mover los signos de regeneración al flotisanguíneo, que era lo que le mostraba anteriormente. Existe la hemorragia crónica, que es una anemia distinta al punto de vista de su...

56:04

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

causa, porque aquí estamos hablando de generalmente que el perro pierda sangre o por digestivo o por vías urinarias, que es lo más frecuente, que es lo que están viendo ustedes en la foto ahí. Y obviamente, fíjense, los perros llegan con anemia. Estas anemias son anemias por hemorragias externas crónicas. Acá pasa algo súper particular. Cuando un perro tiene una anemia crónica, melena, distaxi, hematuria, hematoquesia, hematemesis, etc.,

56:32

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Se va a producir deficiencia de hierro. El hierro en el cuerpo se almacena como ferritina. Cuando un paciente sangra empieza a perder los depósitos de hierro y en algún momento el paciente se queda sin hierro. La causa más común son las neoplasias, la úlcera, problemas gastrointestinales o problemas urinarios. Ancilostoma es un parásito que nosotros no le damos tanto peso, no lo tenemos tanto.

56:59

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero si ustedes van a leer la metodología, la primera causa, más allá que el perro tenga pulga, que las pulgas le chupen la sangre, es el ansilostomiasis. Nosotros básicamente problemas gastrointestinales y problemas urogenitales.

57:12

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

¿Qué es lo que vamos a tener en un hemograma? Vamos a tener como lo que tienen acá, un hemograma clásico de anemia por deficiencia de hierro, que es obviamente los parámetros nitroides bajo, anemia, y si se fijan, el BCM chiquitito. Partimos hablando que una de las causas de BCM chiquitito, más allá de la raza, o que yo llenara mal el tubo, era que hubiera deficiencia de hierro. Y como no hay fierro,

57:38

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

no hay hemoglobina, porque el fierro es parte fundamental de la hemoglobina, entonces no hay formación de hemoglobina. Por lo tanto, la anemia por deficiencia de hierro es microcítica hipocrómica por excelencia. Es la única anemia que tiene esa morfología.

57:55

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y esa hipocromía no la vean acá, colega, o traten de pedir reporte al laboratorio si a ustedes no les gusta el laboratorio. Pero se fijan acá que es chiquitito, no se ve muy bien la imagen, pero aparece el HCM y el HCM en el límite bajo y el otro en el rango inferior.

58:13

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Pero es que verlo en la citología sangre, y en la citología sangre un paciente que tenga deficiencia de hierro va a tener glóbulos rojos con mayor palidez central. ¿Se acuerdan que los glóbulos rojos tienen forma viscóncava y eso le da la palidez central? Pero una palidez central pequeña que tienen los glóbulos rojos, ¿no? En este caso se ven glóbulos rojos como que la parte blanca del centro está como más grande, ¿ya? Y eso es la hipocromía. La verdadera hipocromía...

58:41

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

hay que verla en microscopio, no en el papel, ¿ya? Al microscopio. Entonces, este tipo de anemia clásico va con una trombocitosis también. ¿Por qué se produce una trombocitosis en los pacientes que sangran? En forma crónica. Uno podría pensar, bueno, si sangra, se pierden plaquetas, se gastan plaquetas. Pero aquí pasa algo muy peculiar, es que en los sangremientos crónicos, de baja opantía, de baja magnitud,

59:06

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

El organismo genera esa trombocitosis en un intento de frenar esa hemorragia. El problema es que no se va a frenar porque hay una neoplasia o hay una úlcera, entonces no se va a frenar. Y la médula ósea genera más plaquetas y genera plaquetas más grandes. Las plaquetas más grandes hay que verlas en la psicología sangre. No hay un parámetro salvo en algún homograma que ustedes les pueden incorporar acá, por ejemplo, el BCM.

59:35

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

El BCM, que acá lo tiene alto, son las plaquetas grandes. El BCM es lo mismo que el BCM para los glóbulos rojos. Es la misma explicación. Ustedes, yo en este momento tengo plaquetas de tamaño normal. La gran mayoría de mis plaquetas son de tamaño de 3 micras, que es lo que mide una plaqueta. Pero también tengo algunas plaquetas chiquititas y también tengo plaquetas más grandes. Pero lo que más tengo son...

1:00:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Si me muevo la empresa a fabricar plaquetas porque requiero plaquetas, esas plaquetas que se fabrican por lo general son más grandes, igual que el reticulocito, que era más grande que el electrocito, en las plaquetas pasa lo mismo. Entonces la máquina va a empezar ahora a aumentar el BCM porque estamos mandando plaquetas más grandes. En el frotis puedo ver unas cosas que se llaman esquistocitos, que se las voy a mostrar más adelante, y otros que se llaman queratocitos, que también nos hablan de deficiencia de hierro.

1:00:29

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Estos son fragmentos del glóbulo rojo, son alteraciones que se producen por fragmentación del glóbulo rojo. La anemia hemolítica es otra de las causas de la anemia con respuesta medular y clásicamente la más importante de todas es la anemia hemolítica autoinmune.

1:00:53

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La anemia hemolítica es súper compleja desde el punto de vista de la autoinmune porque es complejo llegar al diagnóstico. Vamos a ir de lo más general, lo más específico. Dentro de la anemia hemolítica tenemos varias causas que están anotadas acá. Vamos a ir resumiendonos en el tiempo. Vamos a hablar de la más importante que es la anemia hemolítica autoinmune. En términos generales clínicos, cuando yo tengo una anemia grave, grave de matogrito bajo el 20%,

1:01:21

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

que empieza de forma aguda, le miro las proteínas plasmáticas, que están normales o altas, y el paciente, tengo la suerte de que viene con el plasma amarillo, o él está amarillo, o el plasma rojo, que se llama hemoglobinémico, apúntele a la ficha clínica que el paciente tiene una hemólisis. O yo se lo podría hacer más fácil. Si usted tiene un paciente blanco, anémico,

1:01:47

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Y el hemograma le dice que hay reticulositosis. Usted dice, ok, hemorragia y hemólisis. Le preguntas al dueño, señor, señora, ¿su perro ha sangrado? No, doctor, no ha sangrado. Ese perro tiene una hemólisis. Porque la única causa de anemia regenerativa son la hemorragia y la hemólisis. No hay más. Entonces.

1:02:08

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Causas de anemia molítica, aquí lastimosamente les tengo que decir que si ustedes no piden un estudio citológico de la sangre por un profesional que sepa hacer un estudio citológico, el hemograma no les va a servir de mucho para saber la causa de la anemia molítica. Dicho de otra forma, el estudio citológico te da la causa de una anemia molítica.

1:02:30

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

En este caso están viendo cuerpos de genes, ¿cierto? Que es típico de, lo vamos a hablar más en la clase de gatos, pero los perros también lo hacen, son hemólisis oxidativa, ingestión de cebolla, ajo, uso para acetamol, diabetes mellitus, linfoma, hipertiroidismo en los gatos, existen muchas causas de daño oxidativo, vamos a hablar eso en la clase de gatos, ¿ya? Pero no habla de una hemólisis oxidativa, el hemograma.

1:02:57

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

de número, no te va a decir eso. El hemograma de número te va a decir hematoglito bajo, BCM alto, CHCM bajo, reticulocito alto, y paré con tal. ¿Y para qué sirve el hemograma ahí si yo ya estoy viviendo un perro que tiene eneño? Tengo que hacer la citología de sangre. Acá tienen otra causa que es oxidativa, que acá se llaman estas células de manexcentrocitos. Son glóbulos rojos que como que se dividían por la mitad, la mitad queda teñido y la otra mitad queda blanco.

1:03:26

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

También las causas son muy similares a los daños oxidativos del cuerpo de genes. Estos de acá son los esquistocitos que yo les mencionaba recién. Son fragmentos de glóbulos rojos. Una de las causas de eso es la deficiencia de hierro. Pero para que yo sospeche de deficiencia de hierro viendo esquistocitos, tengo que tener glóbulos rojos hipocrónicos. Cosa que no estoy viendo acá. Acá estoy viendo la palidez central normal que tiene un glóbulo rojo.

1:03:53

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero otras causas de eso, cuando yo veo esquistocito, me está diciendo que la sangre de ese perro, sus células se están rompiendo dentro del intravascular. ¿Cuál es el motivo de esa amólisis? Generalmente la literatura habla de que en los vasos sanguíneos de pequeño calibre, ese paciente tiene depósitos de malla de fibrina.

1:04:13

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Por lo tanto, cuando la sangre pasa por ahí, por esa malla, es como que si usted tirara la sangre por una malla ACMA, y las células se rompen, ¿no? Entonces fragmentan por el paso de la malla fígica. Ya lejos hasta acá en un libro, este perro está haciendo coagulación hinchabascular diseminada, por ejemplo, que es la causa número uno de presencia esquistocito. Lo que están viendo acá abajo son un gato con micoplasma. El micoplasma se ve, se diagnostica.

1:04:40

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

A mi juicio, por citología de sangre, es fácil verlo, hay que tener ciertas, se me fue la palabra, ciertas estandarizaciones para poder tomar la muestra, ojalá de sangre capilar, ojalá la sangre sin que tenga contacto con el EDTA,

1:05:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

puede ver, ¿Ya? Y lo que están viendo acá es un perro que babesia, babesia canis, no es un no es la

1:05:08

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Visto por ahí la biografía, o vamos a tener cada día más babesia, cada día más erliquia, anaplasma, todos estos hemoparásitos que antes, 8 o 5 años atrás no teníamos, hoy día estamos teniendo por todos los perros que son inmigrantes. O sea, los hermanos venezolanos y colombianos que se traen sus mascotas, muchas de esas mascotas vienen con esta enfermedad. De hecho este era un perro que venía de Venezuela, si no mal recuerdo.

1:05:37

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Entonces, la anemia... Disculpe, el segundo, ¿cómo se llamaba? ¿El segundo de arriba? Sí, la segunda. El centro. Ya.

1:05:51

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Después, dar alguna biografía asociada al poiquilocito. Estos son poiquilocitos que a veces informan al laboratorio. Fíjense en su hemograma, cuando los laboratorios les digan poiquilocitosis, significa que hay glóbulos rojos de distintas formas. Todo lo que ustedes están viendo aquí en la foto son poiquilocitos. Por lo tanto, si el laboratorio no te informa cuál es el poiquilocito, cámbiate de laboratorio. Pues yo te tengo que decir.

1:06:18

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

hay poiquilocitos por excentrocitos, hay poiquilocitos por excentrocitos, perdón, esferocitos, por esquitocitos, por codocitos, hay una cantidad de poiquilocitos que no están en esta clase porque eso habla de, lo vemos en la clase de citología de sangre, pero tienes que informarte cuál es el poiquilocito, ¿verdad? Ahora, la anemia molítica,

1:06:45

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Hay una anemia hemolítica que es primaria, que se da más en perros que en gatos, en donde es una pérdida de esta cosa inmunológica, el complejo de histocompatibilidad, donde se pierde la tolerancia, eso es lo normal, y el sistema inmune empieza a atacar los glóbulos rojos, ¿no? Pero también hay una secundaria que no es común en los perros, aquí tienen las causas más...

1:07:07

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Probable, y esto yo se lo voy a entregar con mucho cariño en realidad, porque es una cosa que yo, desde el punto de vista estadístico, llevaba de todos los pacientes que recibo con anemia hemolítica autoinmune. Estas son las causas más frecuentes en perros, a la izquierda, de anemia hemolítica secundaria. Y a la derecha tienen las causas más frecuentes de anemia hemolítica secundaria en los gatos.

1:07:33

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Partimos de la base que la anemia hemolítica secundaria es más frecuente en gatos.

1:07:38

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y la primaria es más frecuente en perros. Yo voy a hablar hoy día de la de perros. En la de gatos vamos a tocar algunos tips muy similares. Hay diferencias que las vamos a ver en la clase de particularidades del gato. ¿Cómo llegan estos pacientes con anemia amolítica? Fíjense este video. Es un paciente que tiene una anemia tremenda. Fíjense la mucosa blanca. Yo ya sé que tiene anemia en la inspección clínica. Por lo tanto, si ustedes le van a hacer un hemograma a ese perro, ya saben lo que van a encontrar.

1:08:07

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Cuál es ese? ¿Qué es lo que yo debiera hacer con ese perro? Es, ok, tengo una anemia, le pregunto al dueño cómo empezó esa anemia por anamnesis, determino que es aguda, ¿verdad? El perro no tiene signos de sangrado, nunca tuvo signos de sangrado, ese perro tiene una hemólisis. De ahí no se salen, tiene una hemólisis. Ahora, lo que tiene que llegar el hematólogo es, y ustedes, cuál es la hemólisis, ¿no? ¿Por qué se debe esa hemólisis? Entonces, lo primero que yo hago,

1:08:36

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Más que gastar plata en laboratorios, es comprarme una centrífuga y determinar el hematocrito. Fíjense que ese perro tiene un 10% de hematocrito y me doy cuenta que el plasma está amarillo, ¿no? Tiene una ictericia plasmática. Fíjense en las mucosas del perro, no está icterico el perro, tiene una ictericia plasmática. ¿Por qué pasa eso? Cuando el nivel de virilubina sobrepasa el 1,5 gramos por decilitro, se produce la ictericia plasmática.

1:09:04

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero para que el paciente se ponga amarillo, requiere que la bilirrubina esté por arriba de los 3, 3,5 miligramos por decilitro. Entonces...

1:09:14

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pueden haber pacientes que no tengan ictericia clínica, pero sí plasmática, obvio que sí, y está bien. Ahora, lo que ustedes le tienen que decir al propietario es que ese perro en algún momento se va a poner amarillo porque la bilirrubina va a ir en aumento. Entonces, la mayoría de tus perros viene con anemias graves, anemias bajo el 20% de manto grito, muchos vienen con ictericia, ya sea clínica o plasmática como están viendo en la foto, muchos vienen con hemoglobinuria.

1:09:41

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Orinando sangre. Acuérdense que en la hemólisis, la fisiopatología dice que la hemoglobina se libera al plasma. ¿Cierto? Se satura una proteína que transporta la hemoglobina que se llama aptoglobina y por lo tanto al saturarse la aptoglobina la hemoglobina empieza a pasar por el río. Y eso genera la hemoglobinuria.

1:10:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

El dueño nos dice, doctor, está orinando con sangre. No, hay hemoglobina en la orina, que no es lo mismo que hematuria. Lo vamos a ver en la clase de orina, eso es cómo discriminamos entre las dos. Todos estos pacientes vienen con esplenomegalia, y el día del 20% vienen además con trombocitomina inmune, que es el síndrome de Ebas que ustedes han escuchado seguramente por ahí. Todas las razas están predispuestas, esto es un perro mestizo, pero sabemos también que las hembras están...

1:10:30

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

son más prevalentes en las hembras que en los machos, ¿ya? Pero insisto, eso no es tanto copa tener en la cabeza, igual que las razas, las razas que tienen acá en esta foto son las más representadas por anime molítica.

1:10:42

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Pero en el video están viendo una raza mestiza, así que eso también hay que tenerlo en consideración. Ahora, del punto de vista de la patología, esta anemia amulítica es porque se producen anticuerpos sobre los antígenos de la membrana del glóbulo rojo y clásicamente existen dos tipos de anticuerpos que van a estar en la patología de esta enfermedad. Los pacientes que están mediados por IgM.

1:11:08

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

donde se va a producir un amólisis que se llama intravascular, por lo tanto ustedes van a ver esto que estaban viendo en el tubo anterior, que era un plasma amarillo, hubiera un plasma rojo que se llama plasma hemoglobinemí, plasma de color rojo. Si quieren eso, que es muy fácil de verlo, y si no tienen centrífuga, colega, no importa, ustedes le toman una muestra de sangre, dejan de centrifugar, dejan de...

1:11:36

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

el tubito para ahí trae unos cuarenta minutos, van a hacer algo, vuelvan a los cuarenta minutos y miran cómo está el plasma. Decantó los glóbulos rojos, fíjense acá, tienen un plasma levemente hemoglobinémico, por lo tanto, hemólisis intravascular, y acá tienen un plasma amarillo, hemólisis intravascular, ¿no? Son dos pacientes con anemia hemorítica, en el caso que no tengan centrifugas, acá se van a demorar cuarenta minutos, las centrifugas se demoran tres, cinco minutos, ¿vale?

1:12:04

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Si este es el caso, la patogenia de esta anemia está mediada por IgM. Ahora, eso a nadie le importa. Desde el punto de vista clínico, desde el punto de vista del tratamiento, es netamente teórico. Pero sí importa como pronóstico, porque los pacientes que tienen hemólisis intravascular son mucho más graves o mucho más complejos que los pacientes que tienen hemólisis extravascular. Eso cuando llegan a la clase renal.

1:12:32

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

van a ver que la hemoglobina es tóxica para el riñón. La hemoglobina, si se filtra por el glomérulo, precipita las células del contorneado proximal y genera necrosis tubular aguda, para decir necrosis de las células tubulares, por lo tanto daño renal concurrente. ¿Vale? Por eso es que es de peor pronóstico.

1:12:50

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Ahora, si ustedes ven acá, el paciente de la foto de la derecha tiene un hematurito muy bajo, pero el plasma está limpiecito, ¿no? No hay cambio de color, no está amarillo, no está rojo. Ese paciente, si es que tiene una hemólisis, ¿ya? Es una hemólisis extravascular. ¿Dónde se rompen los glóbulos rojos la hemólisis extravascular? En el sistema retículo endotelial de hígado y vaso, principalmente en el vaso. Por eso es que estos pacientes vienen con esplenomegal.

1:13:19

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

De 10 perros que yo veo derivados por anemia hemolítica autoinmune, 9 vienen con indicación del cirujano de sacarle el vaso. No le saquen el vaso a los perros que tienen anemia hemolítica autoinmune, hasta que no esté comprobado que ese vaso está grande por algo neoplástico, porque los perros con anemia hemolítica tienen esplenomegalia por dos motivos.

1:13:42

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Si es extravascular, se destruye el glóbulo rojo en el vaso y acuérdense que el vaso ayuda a la hematopoiesis extramedular. Por lo tanto, los perros con hemólisis, los perros con anemia hemorrágica, todos vienen con esplenomegalia porque así es la fisiopatología de la anemia. En este caso, los anticuerpos que participan en esta hemólisis son del tipo IgG, no son del tipo IgM. IgM...

1:14:10

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

apliquen lo que activan el complemento, por eso es que se produce una amólisis intravascular, e IGG solamente marcan los glóbulos rojos para que los macrófagos del sistema retículo endotelial se coman ese pedacito de glóbulo rojo, y eso es importante porque en este tipo de anemia no te lo va a dar en número, tienen que hacer una citología de sangre, ustedes van a ver estas células, miren acá.

1:14:34

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Tienen glóbulos rojos gigantes, como lo que están viendo acá. Tienen glóbulos rojos más chiquititos. Y por ahí algunos glóbulos rojos que son normales. Este paciente tiene anisocitosis. Yo miro la psicología y le informo al colega. Tengo anisocitosis. Tengo macrocitosis, glóbulos rojos muy grandes. Tengo en algunos glóbulos rojos cuerpos de Jawell-Joli, como lo que están viendo ahí.

1:15:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Tengo eritrocitos nucleados, esos que están ahí son metarubicitos, dos, uno acá abajo, dos acá. No es normal que tenga metarubicitos un paciente, ¿no? ¿De dónde vienen esos metarubicitos? Del hígado y vaso, hematopoides y extramedular. Y tengo algo acá que es patonomónico de una anemia hemolítica autoinmune o de origen extravascular, que son estos glóbulos rojos más chiquititos, que no tienen palidez central, que son esferocitos.

1:15:29

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y que el diagnóstico de esto requiere citología de sangre. ¿Qué son los ferocitos? ¿Se acuerdan de ese glóbulo rojo que estaba cubierto por IgG? Cuando ese glóbulo rojo pasa por el vaso...

1:15:40

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Yo te lo voy a explicar una vez cuando viene el doctor Guillermo Couto, el padre de la medicina interna, y me dijo, mira, el macrófago que está en el vaso es como un perro chihuahua que está asomado en la reja de una casa. Está ladrando, ladrando, ladrando, ladrando. En este caso el macrófago está así, comiendo todo lo que pasa por dentro del vaso, pero con los capilares sinusoidales. Entonces el macrófago está así, comiendo, comiendo todo lo raro que pasa por ahí.

1:16:09

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y esto para el macrófago es raro, un glóbulo rojo que esté cubierto por un anticuerpo es raro, es anormal. Entonces, ¿qué es lo que hace el macrófago? Le come ese pedazo de membrana al glóbulo rojo, pedazo que está ahí con el anticuerpo pegado, y lo transforma entonces en un glóbulo rojo más chiquitito, porque le sacó un pedazo, y como le sacó un pedazo, se hace más...

1:16:30

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

pierde la bicontabida fisiológica al glóbulo rojo y por lo tanto al perder la bicontabida pierde la pálida central y se transforma en un esferocito.

1:16:39

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Por eso es que nosotros decimos en hematología que esto no es tan así, pero hay que contarlo, se esferocitó, ¿no? Pero en términos generales, si a usted le gusta el microscopio y ve que hay cinco esferocitos por campo, lo que está mirando acá es un campo microscopio, anótenlo, apúntenlo, que es una anemia hemolítica inmune, espátalo hemónico de anemia hemolítica inmune, extravascular. Y fíjate que esto del hemograma de número uno no te lo va a decir.

1:17:08

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Este puede ser el hemograma que proyectamos al principio, anemia regenerativa. Eso me dijo el hemograma. Entonces fíjense que el diagnóstico para ustedes clínicos es mucho más fácil. Centrifuguen una muestra, decanten una muestra, miren el color del plamo. Ahora claro, si le dan rojo o amarillo es más fácil. Hay un hemólisis, pero si le da de color normal, ustedes dicen, chuta, puede ser un hemólisis, puede ser un problema médula.

1:17:33

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

puede ser una enfermedad renal crónica, entonces ahí tienen que ir a la citología, ¿ya? O trabajar con una persona que vea muestras de sangre. Estos pacientes nosotros hacemos una prueba que se llama fragilidad homóptica, esto no, nosotros no lo hacen, yo lo hago acá en la clínica de forma muy fácil, es someter los glóbulos rojos a una solución hipotónica que se fabrica con suero fisiológico, no tiene ninguna dificultad eso, echamos cinco gotitas de sangre, ¿ya?

1:18:01

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y sometemos esa muestra a centrifugación. Fíjese la foto a la izquierda. Abajo me quedaron los glóbulos rojos, ¿no? De arriba me quedó el agua hipotónica. Estos glóbulos rojos que sedimentan y que no se rompen...

1:18:15

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

son glóbulos rojos normales. Por lo tanto, yo digo pruebas de fragilidad homótica negativa. Las fotos que tienen acá a la derecha son glóbulos rojos que yo los obligué a estar en una solución hipotónica y si el glóbulo rojo tiene algo en su membrana que lo está dañando, como por ejemplo un anticuerpo, como por ejemplo un hemoparásito, como por ejemplo un daño oxidativo, todo lo que ustedes...

1:18:39

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

conocieron ahora que puede generar hemólisis, ese glóbulo rojo en una solución hipotónica se rompe. Y cuando yo centrifugo la muestra, se le libera la hemoglobina al glóbulo rojo y el agua me cambia de color rojo. Entonces eso es una prueba de fragilomótica positiva que es muy sugerente, muy fácil de hacer.

1:18:59

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

para aproximarse a un paciente con hemólisis. Yo se los puedo comentar, si me contactan vía privada se los comento, no habrá tiempo para explicarles cómo se hace. Ahora, también han escuchado ustedes que los veterinarios buscan la autoglutinación. Fíjense que hay un videito.

1:19:18

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Hoy está con ruido. Bueno, viene con ruido de fondo. Fíjense ahí cómo autoglutina a ese paciente. Ven esos grumitos, ¿no? Esos grumitos es la autoglutinación que dicen los veterinarios que es bastante frecuente la anemia hemolítica autoinmune.

1:19:36

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Yo les voy a decir que no es algo tan frecuente, porque existen cinco tipos de anemia molítica autoinmune, que la tienen aquí a la derecha en una tablita, en donde solamente el tipo 1 es una anemia molítica que autoglutina, que no es la más frecuente en los perros. La más frecuente es la anemia molítica tipo 3, que no...

1:20:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

y más encima es de origen extravascular. Es decir, no hay plasma rojo, no hay plasma amarillo, a lo más hay esplenomegalia y además tengo un paciente anémico en forma aguda. Pero en la citología tengo la presencia de lo que vimos recién que son los esferocitos. Ese paciente tiene la anemia molítica tipo 3. Ahora...

1:20:24

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Esta aglutinación es la macroscópica, que se llama portaobjeto, pero también la pueden ver acá en una citología sangre. Muy fácil de ver también. Hacen un extendido de sangre, lo miran en el microscopio y van a ver que están ahí como racimos de uva los glóbulos.

1:20:40

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Cuando vean esto, ya sea microscópico o macroscópico, es pato neumónico de anemia molítica autoinmune. Lo que pasa es que se le agrega, cosa que a nadie le interesa tampoco el punto de vista del tratamiento, uno le dice que es la anemia molítica tipo 1.

1:20:56

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

que este paciente tiene tanto anticuerpos IgG y un poquito de IgM sobre los glóbulos rojos adheridos. Lo importante es que si ustedes llegan a hacer esta prueba y les da positivo, no vayan a hacer el test de CUMS, porque el test de CUMS les va a salir positivo o es homologable hacer el test de CUMS. Creo que ahí alguien escribió en el chat, pero si no vemos la pregunta final.

1:21:26

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Ah, ya, me preguntan si lo es ferocito. Sí, mira, eso lo vamos a tocar en la clase de felino. Te voy a mostrar una foto donde no es verdad. A mi juicio, a mi humilde opinión, yo he dedicado a la hematología hace ya 10 años, te puedo decir que se ven los ferocitos. Lo que pasa es que hay que saber ver los ferocitos en los gatos.

1:21:46

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Es verdad lo que dices tú, porque sabemos que los glóbulos rojos del gato son más chiquititos que del perro. En el perro hablamos de 7 micra, en el gato de 5,9. Por lo tanto, ese glóbulo rojo chiquitito del gato ya viene sin palidez central. Entonces los glóbulos rojos que son sin palidez central, cuesta identificarlo. Pero yo creo que no. Yo creo que es fácil identificarlo para personas que están entrenadas en hematología, no es tan complejo. Pero algo hay de eso.

1:22:19

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Mira, sin querer queriendo, no me acordaba que venían acá. Este es un gato, el de la izquierda, y también es un gato, porque ¿qué otras cosas podemos ver en la anime política? Son fotos de gato. Fíjate que acá están los esferocitos en el gato. Se me mueve muy lento esta cosa. Fíjate el tamaño, ese es un esferocito en gato, sin nada de palidez central, versus ese que es muy chiquitito, pero tiene algo de palidez central. Bueno, lo vamos a discutir más, pero fíjate acá.

1:22:47

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Hay un glóbulo rojo grande que es un policromatófilo. Esto es muy fácil de ver en un frotis, es un policromatófilo. ¿Qué significa eso? Reticulocitos, ¿ya? Nos damos cuenta que hay anisocitosis, pero fíjense acá, hay tres glóbulos rojos que son como más paliduchos, ¿no? Que acá los ven, se los puse en círculo blanco. Esos glóbulos rojos son informados por los laboratorios y se deben informar como nitrocitos fantasmas, ¿ya?

1:23:16

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

significa que el glóbulo rojo se rompió y quedó como el pellejo del glóbulo rojo en circulación. Esto es como, también me lo explicó el doctor Couto de una forma muy vulgar, pero muy fácil. Me decía, imagínate que esto del glóbulo rojo es una uva. Le saca todo el contenido a la uva y queda como el pellejo de la uva. Bueno, eso es un esferocito fantástico. Es un signo altamente sugerente de anemia molítica también. Y esta cosa que viene ahora...

1:23:45

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Es algo muy característico también, también son fotos de gatos, lo hacen más los gatos que los perros, que es la eritrofagocitosis. Hay que buscar un macrófago, que en realidad son monocitos, no son macrófagos, que se están comiendo los glóbulos rojos en circulación. Eso no es una vacuola, eso no es un hemoparásito, es un eritrocito. Se llama eritrofagocitosis. Y eso es bastante indicativo de anemia hemolítica autoinmune.

1:24:14

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Hay que hacer el trabajo de buscar eso. Yo cuando veo una citología de sangre, estoy dos, tres horas viendo una sangre, versus lo que hacen los laboratorios, que ven una sangre en dos, tres minutos, porque tienen que procesar 30 hemogramas en el día. Entonces, cuando ustedes quieran hacer algo confiable desde el punto de vista de la citología, yo les recomendaría que aprendan ustedes a hacerlo, y mejor lo hagan ustedes, que lo haga otra persona apurado y mal hecho, digamos, porque esto hay que ir a buscarlo, no es fácil encontrarlo.

1:24:42

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Entonces yo tengo un dicho ahí que uno va a cazar a lo que uno quiere encontrar en la citología sangre. El tratamiento, me parece si nos saltamos, lo conversamos después, si quieren ubicarme, es un tratamiento inmunosupresor con corticoide, ¿cierto?

1:25:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

en dosis que partimos de 4 miligramos por kilo, dividido en dos tomas en un perro, en un gato puede hasta doblar la dosis, y como toda terapia inmunosupresor se va disminuyendo la dosis en forma gradual, entre dos a tres semanas, esto es como un paro, que es patología inmunosupresora que ustedes quieran tratar desde la medicina interna, y se busca llegar a una dosis mínima de mantención, que es generalmente entre los 0.5, 0.7 miligramos por kilo cada 48 horas, día por medio.

1:25:29

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

para evitar la recidiva, ¿ya? Ahora, no es receta de cocina, la anemia hemolítica autoinmune requiere una evaluación constante hematológica del paciente, pero si hay alguna duda lo conversamos después, ¿vale? Para no perder tiempo en el tratamiento. Hay otros fármacos, asatioprina, buzón perro, clorambucilo, andan muy bien en los felinos como terapia inmunosupresora, y ojo con esto, la pleinectomía, la pongo sin signo de interrogación.

1:25:56

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Porque peleo mucho con los cirujanos que me dicen que hay que sacar el vaso. No, no hay que sacarlo. ¿Tienes una neoplasia? No sé, pero el vaso está grande. Bueno, está grande porque hay hematocoyesia extramedular. Está grande porque ahí se están rompiendo los glóbulos rojos. Ahí se están fagocitando los glóbulos rojos. No lo saquen. Es cierto, el paciente puede vivir sin vaso. Pero así como se va a quedar sin vaso, va a perder todas las funciones fisiológicas del vaso. Entonces no hay que sacarlo. La prioridad es que hay que volverse loco sacando el vaso.

1:26:26

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pasamos el último minutito a la anemia regenerativa. Fíjense acá tienen un hemograma con una anemia, pero si ustedes van a los reticulositos, están normales, 0-2. No hay reticulositosis. ¿Cuáles son las posibilidades? No hay reticulositosis porque tomé un hemograma antes de 72 horas. Acuérdense que la médula no va a responder antes de 72 horas. O efectivamente es una anemia arregenerativa. ¿Cuáles son los puntos claves?

1:26:56

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Por anamnesis son de curso crónico. Aquí el dueño no te va a decir hoy de octubre que está blanco desde hace dos días. No, llevan meses con anemia, meses con hemogramas de hematogritos bajos. Generalmente, por literatura, aquí pueden variar las cosas, pero el hematogrito en los caninos bajo el 20% y en los gatos bajo el 10%. Pueden ser solamente comprometer a la línea eritroide o bien si es que la fábrica está mala por alguna patología medular.

1:27:25

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La lógica es que comprometa una piscitopenia, va a decir anemia con leucopenia, anemia con trombocitopenia, o bien comprometer todo que llamamos una pancitopenia. Anemia, trombocitopenia y leucopenia.

1:27:37

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y el diagnóstico final jamás va a ser por un hemograma. Acá lo que ya estamos haciendo bastante habitual en los pacientes es citología médula ósea. Es un examen que yo tengo una charla de citología médula ósea en donde parto preguntando a los colegas, digo, ¿por qué hacen tantos hemogramas? Bueno, no me voy a salir yo del tema, pero ¿por qué hacemos tantos hemogramas y nadie se preocupa de cómo funciona la médula ósea? Y todos hacemos hemograma, hemograma, hemograma. ¿Cuántos hemogramas hacen ustedes al día, a la semana?

1:28:07

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

¿Y a quién le importa cómo funciona la médula? Bueno, en general, el examen de elección para determinar una anemia que sea arregeneral.

1:28:19

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Ustedes no van a ver los reticulocitos acá, no van a ver la anisocitosis, no van a ver la poliquiomasia, no van a ver Haworthyoli, no van a ver nada de lo que hablamos anteriormente en la citología. Fíjense acá, es un frotis de azul de crecimiento brillante en busca de los reticulocitos del paciente anterior. En este campo no hay ningún reticulocito y aquí hay un reticulocito. Ya claramente dice que este perro no tiene reticulocito y por lo tanto es una anemia arregenerativa.

1:28:47

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Entonces, la anemia regenerativa, este cuadrito mismo que venía en la diapo anterior, tiene múltiples causas que están ahí, pero vamos a resumir eso más aproximado al clínico como o hay un problema en la médula ósea, lo que llamamos toxicidad medular o mieloptisis, es decir, la médula se reemplazó por el tejido, o hay un problema de estímulo en la médula ósea. Y ahí tenemos las enfermedades crónicas y que está afectada la línea eritroide.

1:29:16

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Como por ejemplo una enfermedad renal crónica, un hipotiroidismo, una hepatopatía, un Addison, virus de la leucemia, etc. Entonces, dos grupos importantes. Y acuérdense que estos siempre van a tener un IPR menor al 1%, que es lo que define una anemia regenerativa.

1:29:34

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

En los gatos, y esto lo vamos a hablar en la clase de gato, pero no lo puedo dejar pasar porque es súper importante, los gatos con virus de la leucemia, en el hemograma, ojo acá, virus de la leucemia me refiero a cuando el virus ya está en médula ósea y queda el gato con enfermedad latente asociado al virus de la leucemia felina, ¿cierto? Bueno, en esos gatos, el hemograma les va a dar una...

1:30:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Una pinta que no la dejen pasar con él. Son gatos que tienen BCM alto. Dentro de las causas de BCM alto, si lo volvemos a la primera diapos, teníamos análisis tardío a la muestra, anemia regenerativa, ciertas razas de perros. Pero agreguen a eso los gatos con virus de la leucemia. El virus de la leucemia genera una alteración en la maduración de los glúbulos rojos.

1:30:24

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

que hacen que el paciente forme glóbulos rojos más grandes. Es bien complejo explicar eso, lo más probable es que lo hablemos en la clase de gatos, ¿vale? Entonces, fíjense, acá tienen un paciente con anemia, el hematogrito del 20%, no es una anemia grave para nada en un gato, si nos vamos a la tablita de cómo caracterizar esa anemia, pero es una anemia macrocítica, y si nos miramos, el CHCM es levemente hipocrómica. El RDW está en 21.

1:30:51

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Entonces dice, oh, tiene anisocitosis. ¿Qué tendrá? ¿Glóbulos rojos más grandes? ¿Glóbulos rojos más chicos? Lo más probable que sean glóbulos rojos más chicos, y de hecho es así, perdón, más grande, y es así porque tiene el BCM más grande, ¿no? Entonces aquí también está la respuesta de esa anisocitosis. Y esto es lo importante. Estos gatos que tienen problemas medulares por virus de la leucemia, pero que tienen una respuesta, una anemia que es arregenerativa,

1:31:19

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Si ustedes ven o les informan que tienen eritocitos nucleados, eso es indicativo ya para ir a investigar la médula ósea. El gato puede tener una condición asociada al virus de la leucemia que en hematología se llama mielodisplasia. Es compleja, involucra un diagnóstico citológico médula ósea, no se puede llegar al diagnóstico con un hemograma, pero es un dato, ¿ya? Está macrocitosis en un gato. De hecho, si ustedes revisan un libro...

1:31:46

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La anemia por leucemia generalmente la describen como macrocítica o normocítica, ¿ya? Desde el punto de vista del BCN. Tenemos además una leucopenia, de esto vamos a meter mañana cuando hablemos del leucocito, y el recuento plaquitario es un temor en los gastos, así que también lo vamos a conversar mañana, no se preocupen.

1:32:06

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Bueno, este es el hemograma típico de un problema de médula ósea, de toxicidad de médula ósea, que tiene múltiples causas, agentes infecciosos, agentes quimioterápicos, fármacos, en el fondo es algo que destruye la médula, ¿cierto? Desde el punto de vista de las células progenitoras que hablamos al principio de la clase, el diagnóstico siempre es por citología medular, aunque el hemograma a ti te va a reflejar una pancitopenia, ¿no? Esto es lo clásico, una anemia.

1:32:34

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Sin respuesta, obviamente, ¿ya? Fíjense, los reticulocitos no han aumentado, están normales, hay una anemia, hay una leucopenia y hay una trombocitopenia. O sea, cuando tengamos una bicitopenia o una pancitopenia, el objetivo tiene que estar en médula ósea. Y el diagnóstico...

1:32:53

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Tiene que ser por citología, porque en citologías de médula ósea nosotros vamos a encontrar hipoplasia eritoide, hipoplasia miloide, que nos concuerden con los resultados del hemograma. O sea, es imposible que uno pueda determinar mirando un hemograma qué mierda le está pasando en la médula ósea si no vamos a mirar la médula ósea. Por eso que las anemias regenerativas son todo un desafío para el clínico o para el hematólogo, porque es lo más complejo que hay hoy en día.

1:33:21

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La anemia por mieloptisis, se llama mieloptisis cuando el tejido medular está reemplazado por otro tejido, entonces básicamente ahí hablamos de la leucemia. No pretendo yo hablar de leucemia en cinco minutos, va a hablar una clase entera, pero también ustedes van a encontrar un anemograma todo bajo, porque la médula se reemplazó por otro tejido, por una leucemia, pero acá, para el que le guste la citología, ojo, porque en sangre periférica, fíjense que en el caso de leucemias,

1:33:50

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

El diagnóstico de una leucemia aguda es súper fácil, súper fácil. Basta que usted se sienta al microscopio y diga, ups, encontré una célula terriblemente grande. Fíjense el tamaño de estas células comparado con los glóbulos rojos. Estas células, por lo general, tienen nucleolos. Fíjense acá, los nucleolos. Y estas células son las llamadas blastos. En el de acá arriba es un promierocito, un blasto de la línea blanca. Acá tienen un blasto de la línea roja.

1:34:19

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Un plasto de la línea roja y acá a la derecha tienen linfoblastos. Son pacientes que tienen leucemias agudas. Parece muy fácil el diagnóstico. El problema es que son pacientes que mueren muy rápido. Las leucemias agudas matan perros, matan gatos en 3 a 4 meses. No da mucha opción. Pero el diagnóstico es muy fácil.

1:34:40

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Hay una anemia que es arregenerativa que es muy frecuente, que se denomina aplasia eritroide pura. Fíjense el nombre. Hay una disminución de los precursores de la línea roja sin comprometer a otras líneas celulares. Esto es generalmente asociado o no al virus de la leucemia.

1:35:00

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

asociado al virus variante C, que es el que provoca esta condición en los gatos, con hematogritos extremadamente bajos. Fíjense acá, un gato con hematogritos del 8%. No sé si han tenido gatos con estos hematogritos, yo no sé cómo llegan vivos, porque son gatos que hasta siguen comiendo, digamos, entonces yo no sé cómo se mantienen estos pobres bichos con este hematogrito bajo. En los caninos también existe pie de causa inmune, ¿ya?

1:35:28

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

¿Causa inmune en qué sentido? Lo muy parecido a la anemia hemolítica autoinmune, producción de anticuerpos, pero en este caso se destruyen las células progenitoras médula ósea. A nivel de células blásticas, células inmaduras, los primeros estadios de producción de los glóbulos rojos, rubrilato, prorubricito, rubricito. Responde muy bien al corticoide, como todo tratamiento inmunosupresor.

1:35:57

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Pueden por ahí ser algunos perros test compositivos, al igual que en los ratos, y el tratamiento es igual que la anemia hemolítica. El problema es lo siguiente. Yo no les muestro un hemograma de esto porque me carga trabajar con hemogramas, pero ustedes me cargan en el sentido que no va a dar mucha información. Fíjense, si le hacemos un hemograma a este paciente, va a tener anemia a regenerativa.

1:36:21

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Normocítica, normocrómica, ¿no? Y ustedes van a decir, uy, ¿cómo llego al diagnóstico o cómo me acerco a un diagnóstico de una placeritoide pura? Antes de eso les muestro una que se parece, que es la anemia molítica inmunomediada.

1:36:36

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Igual que la que vimos anteriormente, pero esta es no regenerativa. Es igual y muy parecida a esta, muy parecida, ambas inmunomidadas. La diferencia es que aquí el ataque inmunomediado, los anticuerpos matan, destruyen a rubricitos y reticulocitos, que son los que están antes del reticulocito, incluidos con los reticulocitos, esos se mueren, ¿vale? En el caso de acá, los anticuerpos destruyen la progenia, rubrilastos, prorrutus.

1:37:04

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Células que están incluso más inmaduras, las primeras líneas. Y acá, estadios que son un poquito más avanzados. Ambos responden al corticoide, ambos pueden tener test de punto positivo, y ambos pueden tener esferocito en sangre periférica. Y ahí está en la clave para el que quiera hacer una hematología al punto de vista de no un simple hemograma. El diagnóstico, una vez más, como toda la anemia reactiva, es por citología de medula ósea.

1:37:32

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Vamos a tener entonces acá metarrolicitos ausentes, porque obviamente se destruyen los metarrolicitos, no vemos metarrolicitos en médula ósea. Vamos a ver un macrófago, ¿cierto? Fagocitando en los últimos estadios, y vamos a ver un aumento de las células plasmáticas. Normalmente las células plasmáticas en médula ósea son muy escasas, 2 a 4%, y en estos casos aumentan mucho las células plasmáticas. Entonces...

1:37:58

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Me quedé pegado, no sé por qué se me pega. ¿Me siguen escuchando o estoy hablando solo? Que no me avanza esta cosa ni el puntero. Y se escucha. Sí, ya. Ya me queda poquito para no aburrirlos tanto. Lo único que me estoy pegado. Ya, entonces les voy a mostrar un casito. Porque de verdad, para que vean que la utilidad del hemograma es bien limitada en la anemia regenerativa. Clarita es una...

1:38:32

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

la verdad que hace tiempo que no la veo, así que no sé si estará todavía, pero cuando la vi ya en 2024, llega referida porque tenía una anemia arregenerativa de curso crónico, fíjense, es un hematocrito del 17%. Ya se da una pista. Cuando es una anemia grave, con hematocrito grave menos de 20, y cuando el antecedente es crónico, piensan en un problema de médula, más que un problema de estímulo.

1:38:58

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Sáquense la enfermedad renal crónica, de hecho lo vamos a conversar en el examen de hormina, pero les doy un dato, que la anemia por enfermedad renal crónica es lo último que se presenta en un paciente con anemia.

1:39:12

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Yo diría que antes de morirse, un paciente tiene anemia por enfermedad renal crónica. Así que no es algo que veamos cada rato, ¿vale? Tiene una anemia, entonces, grave, maturito, menos del 20%. Fíjense en el BCM, normal, y en el CHCM, un poquito bajo, pero le gana un límite superior. O sea, glóbulos rojos de tamaño normal.

1:39:35

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Claro, pues si no hay aporte reticulocito, este perro se está quedando con los glóbulos rojos T, que son la mayoría de tamaño normal. Los reticulocitos normales, de hecho 0,1, sacan los corregidos, este laboratorio entrega el IPR, dice 0, por lo tanto no hay regeneración. Ok, ¿cómo sé yo que tiene el perro? Obviamente hago todos los exámenes complementarios, no tengo que descartar.

1:40:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Todas las causas que generan enfermedades, por ejemplo, inflamatorias, infecciosas, que pueden generar una anemia regenerativa. Si quieren hacer un perfil bioquímico con la parte renal, háganlo. Si quieren medir electrolitos palladison, háganlo. Cada uno verá cómo enfoca esto. Desde el punto de vista hematológico, yo hago citología de sangre. Y en la citología de sangre, este paciente llegó el 25 de enero, el 9 de febrero.

1:40:28

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

venía con, es otro hemograma que tenía, perdón, al 9 de febrero venía con todo hemograma, el test de CUN venía positivo, ya, o sea, es un hallazgo importante porque estas enfermedades van con test de CUN positivo, el hematoglite ya le había bajado más todavía, un 14%, le hago la prueba de fragilidad homótica, me da positiva, ojo.

1:40:48

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

eso es indicativo de daño en la membrana del glóbulo rojo, los reticulositos siguen bajo, se le indica médula ósea, pero el propietario no accede. Entonces el hematogrito que venía del 25 al 9 de enero, 15 días más o menos después, seguía bajando. Y hacemos citología de sangre y empieza a llamar la atención en muy poquitos campos, que efectivamente se ven glóbulos rojos muy chiquititos, sin palidez central.

1:41:14

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Por ahí los libros le dicen que son glóbulos rojos chiquititos hipercromáticos. Va a decir, muy tenidos. No es lo correcto, eso es. Lo correcto es que no tienen palidez central. ¿Se fijan? Esos son esferocitos, ¿ya? Entonces, un perro que tenga esferocito, dos posibilidades si tiene una anemia regenerativa. O tiene una anemia hemolítica contra precursores, metabocitos, meula ósea, o bien tiene una aplasia eritoide pura.

1:41:43

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

ambas se tratan con corticoide. Entonces, tentativamente, como el dueño no accedió a hacer una citología medulosa, donde yo esperaba ver estos macrófagos que se comen a los glóbulos rojos, no en médula, le empezamos a hacer tratamiento inmunosupresivo. Del 9 de febrero al 22 de febrero, el hematoglito ya estaba en un 19%, los reticulositos habían aumentado en un 11%, aquí tienen la foto. Ah, un dato, un dato hecho oficial, si es que esto lo hacen ustedes.

1:42:12

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Fíjense que a veces son más fáciles de ver los esferocitos, son más difíciles de ver en esta tensión que en la tensión de Nuevo Sil de Crecil Villan. Todos estos glóbulos rojos que se ven muy fácil aquí, chiquititos, más azulitos porque se ven azul por la tensión, son esferocitos. Lo que pasa es que no es protocolar identificar esferocitos con esta tensión, porque esta tensión está hecha para ver solamente reticulocitos.

1:42:39

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pero empezamos a darnos cuenta que los ferocitos se ven también con esta tensión y se ven más fácil, porque se tienen de un azul más compacto. Empezamos a calcular el IPR, ya nos da un 3,7, hay una anemia con respuesta, y a la citología de sangre encontramos respuesta medular.

1:42:57

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Entonces acá el diagnóstico le hice, en realidad lo hicimos con algo poco profesional, que es el vapuleado tratamiento diagnóstico. El paciente responde, es probable que si responda lo que yo creo, es probable que tenga lo que yo pienso. La anemia por enfermedad inflamatoria es la anemia...

1:43:22

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

El 99% de sus anemias que van a ver a regenerativa, yo diría que están en esta causa.

1:43:30

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Acá tiene que ver una cosa bien teórica desde el punto de vista del fierro. Esta cosa que está dibujada aquí como condeo es un enterocito por donde pasa el fierro de la dieta. El fierro siempre viene de la dieta. El problema es que viene como fierro más 3. Cuando yo consumo fierro más 3, vamos a explicar toda la fisiología del fierro. Y el ácido gástrico lo pasa a fierro más 2 o fierro ferroso. Por eso se ocupa el sulfato ferroso como tratamiento que es más 2.

1:43:57

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Esto lo hace gracias al pH del estómago o al ácido clorhídrico del estómago. Entonces, ojo, si ustedes dan ranidina, famotidina u otro antisecretagogo de ácido clorhídrico, se interfiere el paso de fierro férvico a ferroso y por lo tanto no se absorbe el fierro. El fierro, para que pase el intestino, tiene que pasar como ferroso, más dos, no más tres, ya que el que viene en la dieta es el que uno consume.

1:44:24

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Pues si ustedes dan un antinhibidor gástrico, el fierro no se va a absorber. Por eso que los pacientes que están con tratamiento, ranitidina, famotidina u otra por el estilo, generan entonces deficiencia de hígado. Bueno, se absorbe el fierro intestinal y acá en el intestino existe un poro que tiene que atravesar el fierro para irse al vascular, a la sangre, tiene que llegar el fierro a la sangre, y esa puerta se llama ferrocortina.

1:44:50

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La ferroportina se cierra en respuesta a una proteína de fase aguda positiva a la inflamación que se fabrica en el hígado, como todas las proteínas.

1:45:00

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

de fase aguda en respuesta a las interleuquinas inflamatorias. Perro inflamado genera producción de interleuquina, fabricación de hepsidina y la hepsidina le echa llave a la ferrocortina. ¿Qué hacemos con eso? Que el fierro no llega al vascular. Por lo tanto se empieza a producir deficiencia de fierro en el paciente. El fierro que había en el vascular

1:45:28

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

que era transportado por la transferrina médula ósea, se une a la transferrina y pasa a la médula ósea, por efecto de las interleuquinas, ese fierro se transforma en ferritina, se guarda como ferritina, por lo tanto no deja disponible para la eritropoyesis.

1:45:48

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Y si eso fuera poco, las interleuquinas inhiben también la producción de eritropoyetina a nivel renal. Entonces, fíjense que cuando yo tengo un proceso inflamatorio en un paciente, y ustedes me pueden nombrar los que quieran como proceso inflamatorio, o sea, todas las patologías van asociadas a inflamación.

1:46:09

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

degenerativa, inmune, neoplásica, etcétera, etcétera, van a generar esta anemia por este mecanismo de que se interfiere en el metabolismo del cierre, ¿vale? Entonces, ¿qué van a ver ustedes en un hemograma cuando tengan una anemia que sospechen como causa inflamatoria? Obviamente vamos a ver una anemia arregenerativa, como todo el grupo de las anemias que estamos viendo.

1:46:32

S… Speaker 3 (1. Hematologia)

Pero vamos a ver en detalle esto mañana, que vamos a hablar de un leucograma inflamatorio. Va a decir, va a haber neutrofilia, va a haber leucocitosis, va a haber depío a la izquierda.

1:46:45

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y lo más importante es que van a haber neutrófilos tóxicos. Esto lo vamos a hablar mañana en detalle, pero van a haber estos neutrófilos que si se fijan en el citoplasma, si ustedes se acuerdan o hayan visto algún neutrófilo, tienen un citoplasma aclarito. El neutrófilo no se le ve un citoplasma en un neutrófilo sano. Y aquí hay otro signo tóxico que es el neutrófilo gigante. Fíjense que este neutrófilo que está acá es mucho más grande que el neutrófilo al lado. ¿Por qué les digo esto?

1:47:13

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Miren este hemograma que tienen acá al lado. Primero, me pasé muy rápido, pero miren este hemograma que tienen acá. Leucocitosis, neutrofilia, aumento vasiliforme, lo que se llama desvío a la izquierda. Si esto yo lo tuviera que clasificar, se llama desvío a la izquierda regenerativo, leve, ya eso lo vamos a ver mañana. Y tiene monocitosis, tiene linfopenia, o sea, signo de inflamación aguda. ¿Vale? Vamos a hablar eso mañana.

1:47:39

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Por lo tanto, si el paciente tiene anemia, esa anemia asociada a un leucograma inflamatorio habla de una anemia por inflamación, que es lo que estábamos comentando recién. Pero fíjense este hemograma que tienen acá. Tienen un hematogrito del 28%. Ah, una cosa importante. Esta anemia, la literatura dice que por lo general usa con anemias que son moderadas.

1:48:02

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Qué significa eso? Hematogrito entre 30 y 37. Pero eso es lo que dicen los libros, la realidad es otra. Fíjense acá, un hematogrito del 23 ya no es, bueno, sigue siendo un moderado, pero más tirado lo grave, ya bajo 20, bastante grave. Pero esto ya se relaciona con un poquito más. Hematogrito de 28%, ¿no? Nadie se muere de esto, ningún perro se muere de esta anemia, ¿no? Pero fíjense acá el leucograma. No tiene un leucograma inflamatorio, supuestamente.

1:48:31

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Es decir, los leucocitos están normales, incluso están un poco bajos, los neutrófilos segmentados están normales, los linfocitos están muy bajos, los monocitos ahí tirando al límite superior. Alguien podría decir, bueno, si no tienen neutrofilia, no tienen inflamación, no tienen infección. Entonces, lo que les quiero decir con esto, y luego mañana voy a ser bien drástico en decir estas cosas, bien ímpetu para que se queden ustedes.

1:48:57

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Que sea un leucograma en este caso. No está acompañado de citología de sangre, no tiene ningún valor. Muchos laboratorios te van a informar leucocitos normales y por ahí si no hacen bien el frotita van a decir neutrófilos normales al frotita. Pero fíjense que este perro tenía neutrófilos tóxicos. Por lo tanto, los neutrófilos tóxicos, que vamos a hablar mañana,

1:49:22

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

se pueden dar en un paciente que tiene leucograma normal. O sea, no tiene desvío a la izquierda, por ejemplo, que sería lo más complejo, ¿no? No tiene vaciliformes sobre el rango. Y uno va a decir, oye, no sé, no hay vaciliformes, no hay inflamación, no hay signos tóxicos, ¿vale? Estos perros tienen anemia por ese mecanismo. La otra anemia es la anemia que es por hipoplasia eritoide.

1:49:46

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

selectiva, ¿vale? Es decir, solamente los rojos tipo clásico. Ya hablamos del hipotiroidismo, el Addison, como las causas más habituales. Les dejo un datito nomás para su hipotiroidismo. Ustedes saben que

1:50:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

que tienen que medir el perfil lipídico, ¿no? N significa normal, A significa alto. Este es el perfil lipídico clásico del hipotiroidismo, que no se repite ni en el cuchín ni en la diabetes, ¿ya? Así que anótenlo ahí, guárdenlo, porque el colesterol no siempre aumenta en los perros hipotiroidinos.

1:50:21

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Ya? Y acuérdense, no sé si ustedes saben, pero ¿Se acuerdan de la lipemia? Que el tubo se ponga lipémico en un paciente con problemas de lípido. Eso no va a ocurrir si es que al perro solamente le aumenta el colesterol. Para que el plasma se ponga lipémico, al perro le tiene que aumentar el VLDL y los triglicéridos. ¿Ya? Esos son los lípidos que tienen que aumentar el plasma. ¿Vale?

1:50:46

S… Speaker 3 (1. Hematologia)

La enfermedad renal crónica es una causa de anemia, no es menor, digamos, no es que uno le quiera sacar del mapeo, pero...

1:50:55

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Miren acá, acá hay una tablita, ¿se acuerdan de lo iris? Estadio 1, 2, 3, 4. Cuando la creatinina no aumenta sobre el rango de referencia en un perfil bioquímico, que es la línea azul que tenemos acá, nosotros hablamos que el paciente está en un iris 1, ¿cierto? Que no aumenta la creatinina, ¿vale? Pero ese paciente que no le aumenta la creatinina, o dicho de otra forma, para que le aumente la creatinina, tiene que tener una muerte de nefronas por más arriba del 75%, ¿se acuerdan?

1:51:25

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

dos tercios de sus nefronas tienen que estar muertas, a ese perro ya le empiezan a aparecer otros signos clínicos que lo vamos a hablar en orina, como por ejemplo la pérdida de la densidad urinaria. La pérdida de la densidad urinaria y la proteinuria empiezan a aparecer como signos mucho antes en un paciente renal.

1:51:43

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y en el paciente renal, cuando llega a la pérdida del 75% de la nefrona, empieza a aparecer la azotemia, el aumento en la creatinina. Antes no, ¿vale? Y cuando llega al 85% de muerte de nefrona, empieza a aparecer el hiperparatiroidismo renal secundario y la deficiencia de eritropoyetina. Por lo tanto, ¿qué les quiero decir con esto? Que la anemia por deficiencia de eritropoyetina en un perro renal...

1:52:09

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

No siempre aparece en los perros que son azotémicos. Requiere que el perro pierda más del 85% sus nefronas. O sea, ese perro está en iris 4. Y cuando el perro está en iris 4...

1:52:23

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Tres, cuatro meses sobrevivían o más. Entonces, es lo último que se presenta en una enfermedad renal crónica, ¿vale? Ahora, el mecanismo de esta anemia no es solamente la deficiencia de eritocoyetina. Se produce déficit de fierro porque los pacientes sangran, porque hay una gastrointigrita ulcerativa por el aumento del amonio, ¿se acuerdan? Incremento de la fragilidad omótica por el daño...

1:52:49

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

de radicales libres que se produce en la membrana clóbulo rojo, el mismo hiperparatridismo renal secundario que deforma los huesos, donde se produce la hematopoyesis, y obviamente la eritupoyetina. Entonces, hay un algoritmo que, de nuevo se me equivocó esta cosa, acá.

1:53:07

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

¿Qué? ¿Vemos regeneración en un perro que tiene anemia y azotemia? ¿Vemos regeneración? Sí. Ok, no se trata de una deficiencia eritropoidina todavía y lo más probable es que ese paciente o esté sangrando por el digestivo o evaluar otras causas de hemolisio-hemorragia, ¿cierto? No vemos regeneración, va a decir, no hay reticulocitosis, valoramos la morfología.

1:53:30

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Es una anemia microcítica hipocrómica, o vemos los eritrocitos más pálidos central, hablamos de la hipocromía, le medimos la albúmina y tiene pérdidas de albúmina, o bien sangre oculta en las deposiciones, son muy fáciles medirlo, hablamos que el paciente tiene deficiencia de hierro. Tiene una anemia normocítica, normocrómica ese paciente, sin tener deficiencia de fierro, sin tener signo de sangrado, tiene déficit de eritropoyetina.

1:53:59

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Ojo acá, colegas. La eritropoietina inyectable, farmacológicamente hablando, solamente se coloca en los pacientes que tienen este tipo de anemia. En ninguna otra anemia está indicada la eritropoietina. En ninguna. ¿Ya? Al igual que el fierro. Usted me dice, ¿cuándo le doy fierro a un paciente? Cuando tiene deficiencia de fierro.

1:54:22

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

¿Cuándo le doy vitamina B12? Cuando tiene deficiencia de vitamina B12. Me llegan muchos pacientes, todos con anemia con indicación de B12, ácido fólico, fierro, eritropoyotina. Si yo tengo un paciente con anemia amulítica, no requiere nada de eso. ¿Ya? Eso es súper importante. Entonces, la terapia, ya con este termino.

1:54:46

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

La terapia de la enfermedad renal crónica, obviamente desde el punto de vista de la parte hematológica, evitemos la pérdida de sangre, como por ejemplo con protectores gástricos o con la ranitidina, así por el tema del fierro.

1:55:00

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

extrafierro aparte, sucralfato podría ser también, tratemos la deficiencia de hierro o fierro, se prefiere el sulfato ferroso vía oral, aquí tienen la dosis, a mí me gusta el oral, la tableta, ojo que hay que quedarlo con el estómago vacío, de preferencia, y por periodos largos, seis meses, nueve meses, mínimo seis meses arriba, porque el paciente que tiene deficiencia de hierro, porque además ya no le queda ferritina.

1:55:28

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Entonces, las bodegas están sin fierro. Entonces, pues hay que repoblar esas bodegas de fierro nuevo. Y la eritropoietina se puede ocupar, acá están las dosis, ¿cierto? En terapia de inducción y de mantención. Pero lo que les quiero comunicar es que nosotros tenemos eritropoietina de uso humano. No hay de uso veterinario. Y el problema es que los caninos empiezan a fabricar anticuerpos contra esa eritropoietina a la cuarta, quinta dosis que yo le estoy colocando.

1:55:58

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Entonces, es un arma de doble filo, porque más encima de su anticuerpo pueden destruir la eritropoietina exógena, como también algo de eritropoietina que el paciente todavía puede fabricar. Por eso es que es súper importante que la eritropoietina se coloque solamente en casos demostrables de enfermedad renal crónica o anemia por enfermedad renal crónica. Eso lo puedo compartir más adelante, no hay problema a todos y todo eso.

1:56:27

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Y el último casito, fíjense, nada más para comprobar lo que hemos estado hablando, este es un perrito que tenía anemia, la densidad urinaria baja, esto vamos a hablar en la clase de orina, ¿cierto? Tenía un hematogrito del 25, con neutrofilia, como único hallazgo, y esto es lo que les quiero mostrar. En los pacientes con enfermedad renal crónica, el hemograma no te va a decir nada. La citología de sangre te va a mostrar estas células que son medias con espinita.

1:56:55

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

que se llaman equinocitos, no sé si lo han leído por ahí en su programa, pero cuando el equinocito tiene forma alargadita como lo que están viendo acá.

1:57:02

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Se llaman células de Burs. Y las células de Burs tienen una alta correlación con enfermedad renal crónica. Obviamente, acá correlacionan todo. Anemia, pérdida de la densidad urinaria. Cuando un perro tiene pérdida de la densidad urinaria, cuando su densidad urinaria está entre mil ocho y mil doce, o mil veinte, levemente hipertenúrica o isostenúrica, en el peor del escenario, ese perro...

1:57:29

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

tiene enfermedad renal crónica. No necesito SDMA. Vamos a desmentir, por ejemplo, ese tema de SDMA en la clase de perfil bioquímico. Así que no se preocupen. Y eso es, colegas. ¿Ya? Sorry lo largo, pero traté de abarcar todo lo que es clínico para ustedes. Y ahora sí, me siguen escuchando, me parece un mensaje, ¿no? Cualquier cosita, escucho las preguntas si es que tienen alguna pregunta. ¿Me escuchan, cierto? Están por ahí.

1:58:10

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

Sí, Doc, lo escuchamos. En el chat tiene unas preguntas pendientes. Ya, espérame. Aquí se debe hacer anemia, o no sé, ahí va donde me pregunto. ¿Tenemos clase de médula ósea? Creo que no, no está en el programa.

1:58:35

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

una anemia reactiva que no responde a corticoides y en negativo a virus mediante PCR. Ya, aquí lo importante, imagino que es virus a leucemia, que me estaba ahí preguntando Karina, Karina Victoria, negativo a qué tipo PCR, porque hay dos tipos de PCR, PCR RN viral o PCR ADN proviral.

1:58:59

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Ya, no sé si me aclaráis eso. Su peso ha bajado bastante, intentamos regresar a mucha médula, pero el resultado fue inconcluso. Quedamos en las mismas, su anemia ronda entre 12 y 18, a veces asociado a trombocito. Ya, ahí, bueno, debería por médula nomás. O sea, funcionan médula de nuevo. No es fácil sacar médula, requiere cierta expertise, pero tampoco es algo tan complejo.

1:59:25

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

lo más difícil sería interpretar esa medula ósea que requiere o de un patólogo clínico o de un hematólogo. Pero hay que insistir en la función de medula, porque si claramente el hematogrito no sube, no responde a corticoides, ya puede estar hablando de una epocláseritroide o una medula hipocelular y ahí está como más complicada con el diagnóstico. Te sugeriría ahí también tomar el PCR ADN proviral, que es el PCR que evalúa...

1:59:53

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

el virus de la leucemia cuando está insertado en el ADN del material genético del huésped, la infección latente.

2:00:00

S… Speaker 2 (1. Hematologia)

No se demuestra eso como un PCR.

2:00:04

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿La E puede usarse con fierro? Me preguntan. Sí, sí, eso se me fue muy bien. Porque como se va a producir una eritropoyetina, se puede producir cierta deficiencia de hierro. Pero más a eso, resumir eso en que la eritropoyetina solamente se ocupa en caso de insuficiencia renal. Doctores, no hay ninguna otra anemia que requiera eritropoyetina. Ninguna, ninguna, ninguna, ninguna. Sáquense de sus cabezas eso de la eritropoyetina solamente en la enfermedad renal crónica.

2:00:35

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

¿Será posible que les comparta el PPT? Lo que les puedo compartir son las diapositivas. O sea, yo se los puedo vender. No, se los vendo. Se los puedo compartir, pero lo que son las fotos de psicología mía, esas se las voy a sacar. Pero lo que son, por ejemplo, las dos y esas cosas teóricas, se las puedo dejar. Ningún problema.

2:00:57

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

He visto el uso de EPO en anemia no relacionada a enfermedad renal. Mi duda es que en esos pacientes, si más adelante requieren realmente EPO, hará más rápidamente la formación de antiguo. Sí, es...

2:01:10

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

María José, es una mala praxis dar eritropoietina en una anemia de otro origen. Menos si la anemia es con respuesta. Menos, menos, menos. Entonces, como te decía, el organismo va a fabricar anticuerpo y el otro riesgo es la hipertensión. La eritropoietina puede generar hipertensión sistémica, reacción anafiláctica.

2:01:33

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

y producción de anticuerpos que terminan por matar incluso la eritupoietina propia. Entonces ahí te va a pasar lo que tú dices, que cuando el perro requiera producir eritupoietina, no va a tener eritupoietina. Ya, qué bueno, gracias al final. Yo creo que fallamos en cómo tomar la muestra, algún tip cómo tomar, y si justamente fue estado de...

2:02:03

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Mira, la muestra médula ósea, primero, para que sea representativa, yo te aconsejaría comprar una jeringa de médula ósea. A mí me ha costado un mundo, yo encontré hace poco en el distribuidor, pero de uso humano, agujas son caras, porque te aseguráis que efectivamente atravesáis la cortical, te aseguráis que no se te tapa la aguja y que vaya a tener un buen muestreo.

2:02:27

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

Eso es lo primero. Ojalá una aguja de médula ósea, porque los veterinarios somos re buenos para equiparar en costo y pinchamos hueso con aguja hipodérmica y no es lo ideal. Lo segundo, el lugar anatómico. En los gatos se prefiere el ala de lío. La punción medular de fosa intertrocanterica da pocas trabéculas, da pocas muestras en el fondo.

2:02:49

S… Speaker 1 (1. Hematologia)

La muestra de fémur en los gatos de la cabeza femoral tampoco arroja tantas travestas. Entonces, ala de Lilion. Y si pincharon ala de Lilion, a lo mejor quedó mal pinchada, por repetir eso, no más que eso.

1. Hematologia

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