3. Perfil bioqco

Apr 21, 2026 01:54 · 2:16:09 · Spanish · Whisper Turbo · 4 speakers
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S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
hablar hoy día de un tema que es, yo no quiero que se desmotiven hoy día con lo que van a escuchar toda la charla, pero finalmente, al final de la charla, pregúntense si el perfil bioquímico es tan útil como se nos quiere hacer pensar, ¿ya? Y así como está de moda el SDMA, que se nos vende como que es lo mejor de lo mejor, yo les voy a demostrar hoy día con fundamentos teóricos que no es...
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S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
No todo lo que dirías oro. Entonces lo mismo pasa con el perfil bioquímico. Entonces le puse el nombre de la interpretación del perfil bioquímico y lo que parece servir, que todo el mundo cree que sirve, pero al final no sirve de mucho. Entonces no es la idea desmotivarlos, pero hacer un análisis crítico de este perfil bioquímico. Entonces vamos a partir hablando de una parte del perfil bioquímico. Yo los desmenuzé en componentes.
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S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Después vamos en proteína, después vamos a hablar de hígado y finalmente vamos a hablar de riñón. No puedo tocar todas las temáticas del perfil como colesterol o electrolitos porque a eso no vamos a estar seis horas hablando, pero lo vamos a enfocar a lo más grueso que es hígado o riñón, ¿vale? Entonces, cuando nosotros vemos las proteínas plasmáticas en un perfil bioquímico, aquí tienen un ejemplo, por ejemplo, este paciente tiene 9,2 de proteína, tiene una hiperproteinemia y esta hiperproteinemia es la suma.
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S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
o estas proteínas, es la suma del nivel de albúmina del paciente y de las globulinas. Entonces, esto que parece servir, desde el punto de vista de las globulinas, ya nos encontramos con el primer pero, porque nos sirve mucho. Ahora, ¿qué es lo que sirve? Es la albúmina, porque la albúmina corresponde al 80% del total de las proteínas plasmáticas.
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S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Acuérdense que es la proteína más importante del plasma, la más abundante, es la que termina la presión oncoloide osmótica del vascular para que uno tenga transubación, uno tenga edema. Tiene un peso molecular muy alto, 69.000 Dalton, 65, por ahí anda. Por lo tanto, es una proteína que no debiera aparecer en la orina, por ejemplo, y si aparece, indica algún trastorno renal que vamos a ver hoy día y la próxima clase es la clase de orina. Tiene una síntesis hepática exclusiva en el hígado.
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S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y su vida media es de 20 días. Es muy larga su vida media. Por lo tanto, para que uno vea hipoalbuminemia, que es lo primero que vamos a conversar, pensar que se hace hipoalbuminemia por un problema hepático, tiene que ser un problema hepático crónico. Las hepatopatías, el primer punto importante, las hepatopatías agudas no generan hipoalbuminemia. Solamente las hepatopatías...
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S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
crónicas, y cuando hablamos de crónico en el hígado, hablamos de cirrosis o pérdida de masa funcional, ¿vale? Y lo otro importante es una proteína de fase aguda negativa de la inflamación. ¿Qué significa eso? Que cuando el paciente está inflamado, lo que hablábamos ayer en la clase de leucocito, la albúmina tiende a bajar. ¿Por qué? Porque el hígado deja de sintetizar albúmina en favor de otras proteínas que se llaman proteínas de fase aguda positiva de la inflamación, ¿vale? Entonces,
3:03
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Por qué nos sirve mucho esto? Porque cuando miramos las globulinas, me cambio ahora, porque cuando miramos aquí las globulinas nosotros decimos, ok, tiene una hiperglobulinemia, ¿no? Pero esa globulina es la sumatoria de las alfa, beta y gamma. Alfa y beta son proteínas de fase aguda, gamma son proteínas de fase crónica. Por lo tanto, esto que está acá, un 6,6, no me permite a mí en teoría saber si este aumento de globulina es por alfa, por beta o por alfa-beta.
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S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
o por alfabeti gamma. No tengo cómo saberlo. Entonces, por eso que se hace esa electroforesis y comentamos ayer un poquito que hoy día la vamos a ver. Entonces, si partimos por la hipoalbuminemia, aquí tiene un ejemplo numérico. Este paciente tiene hipoprotinemia por hipoalbuminemia con globulinas normales, globulinas totales, alfabeti gamma. La primera causa, entonces, de hipoalbuminemia, como les dije, es la hepatopatía crónica. Por lo tanto, hay que ir a buscar pruebas de funcionalidad hepática, que son las que vamos a hablar.
4:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
un ratito más, pero lo importante es que las enzimas no sirven para diagnosticar hepatopatías crónicas, ¿ya? Las enzimas ahí, chao, no sirven. Entonces, lo único que sirve en el perfil, ahí les voy a explicar por qué no sirve, lo único que sirve en el perfil bioquímico son ciertas pruebas de funcionalidad, como por ejemplo las bilorubinas que tienen una sensibilidad muy baja, ¿ya? Los ácidos biliares que no vienen en un perfil bioquímico.
4:25
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
el ion amonio que no viene en un perfil bioquímico y los tiempos de coagulación que no muchos toman como examen complementario, ¿no? La glucosa sí viene en el perfil bioquímico, la uria sí viene en el perfil bioquímico y el colesterol sí viene. Y estas pruebas, estos parámetros tienden a bajar en una insuficiencia hepática crónica, ¿vale? Entonces...
4:44
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Otra causa de hipoalbuminemia corresponde a la nefropatía perdedora proteína, por lo tanto ahí culpamos al riñón y vamos a hablar también en las próximas clases que si ustedes llegarán a tener una albuminuria o una proteinuria para que sea importante.
5:00
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Pasa algo muy similar como la de ocinofilia, que tenía que ser persistente para que yo piense que esos ocinófilos están ahí por una hipersensibilidad o un parásito, ¿no? Acá la proteinuria tiene que ser persistente y ojalá de origen renal, porque hay proteinurias prerrenales, renales y posrenales. Entonces tiene que ser una proteinuria renal. Esto lo hablaron un ratito más, ¿vale? Otro hallazgo para poder pensar en que es el riñón el culpable, tenemos que tener una densidad isostenúrica.
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S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
tenemos que, o puede haber una hipercolesterolemia, esto ya no está hablando de lo que es el síndrome nefrótico, cuando se pierden muchas cantidades de albúminas por el glomérulo, por la orina, empieza a haber una alza del colesterol. Y en el sedimento urinario, que eso vamos a ver en detalle, en una clase de orina, cómo se ve, cómo se interpreta el sedimento urinario, tienen que aparecer unas cositas que se van a reportar como cilindros y alinos. Los cilindros y alinos son muy característicos.
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S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
indican que el paciente está perdiendo proteínas por la orina, principalmente al gúmina. Y lo que todos tenemos más a la mano, que es más conocido, es la famosa UPC, que se mide la relación proteína-creatinina en la orina, y que sabemos que si es muy alta, mayor a 2, vamos a pensar en una glomerulopatía, una glomerulonefritis, por ejemplo, y que si está sobre el rango, que es 0,5 en perro, 0,4 en gato, pero no supera el 2.
6:21
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
le echamos la culpa a una enfermedad renal crónica. Ahí nos vamos a empezar a meter en eso, incluido el SDMA. Otra causa de hipoalbuminemia es que se estén perdiendo a nivel de las enteropatías perdedoras proteínas, lo que hoy en día se llama IBD, ¿no? Esta enteritis linfocítica, plasmosítica, eosinofírica, granulomatosa, plasmosítica, etcétera, etcétera. Ahí vamos a tener hipoalbuminemia porque se pierde por las deposiciones, por las fecas.
6:48
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Pero aquí, a diferencia del síndrome nefrótico, vamos a tener hipocolesterolemia como hallazgo y también se van a perder globulinas, yéndose entonces a una hipoglobulinemia en el perfil bioquímico.
7:00
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Algo más lógico de ver, pero también es una causa importante, son las hemorragias. Acuérdense que la diferencia entre una hemorragia y una hemólisis eran las proteínas plasmáticas, las cuales bajan una hemorragia por razones obvias, que se pierden ciertas proteínas. Las inflamación aguda, como les comentaba. ¿Por qué? Porque la albúmina es una proteína de fase aguda negativa. Pero que es lo importante, que no dan esta causa de hipoalbuminemia, no da hipoproteinemia. Va a decir, si ustedes se fijaran en los numeritos.
7:29
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
pueden tener las proteínas normales, pero en el rango, por ejemplo, 5-5, la albúmina va a estar disminuida en un 2, y por lo tanto la globulina, acuérdense que es la sumatoria, se me fue comentarle esto, pero me parece que lo saben, que si yo sumo la albúmina con globulina, me tiene que dar el valor de las proteínas plasmáticas totales. Cosa que aquí está como 6,6 más 2,5.
7:57
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Nos da uno, no dos. Bueno, ahí hay un error de transcripción, pero no es tan importante. Y la inflamación es crónica. También dan hipoalbuminemia, pero aquí el mecanismo es distinto. En la inflamación es crónica, la hipoalbuminemia se produce por catabolismo proteico. Es decir, el paciente cuando tiene una inflamación crónica, por ejemplo tipo neoplásica, va a entrar en hipoalbuminemia porque él consume sus proteínas plasmáticas.
8:25
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
como una forma de mantener el gasto energético o de sacar energías para mantener el funcionamiento metabólico. Entonces estas son las causas más habituales de hipoalbuminemia y cómo llegar a su prediagnóstico. Entonces insisto que en el perfil, el hallazgo de hipoalbuminemia, si nosotros no lo chequeamos con pruebas de funcionalidad hepática que no vienen en el perfil, difícilmente vamos a llegar al diagnóstico. Si nosotros no eso complementamos con un buen examen de orina,
8:51
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
difícilmente vamos a llegar al diagnóstico. Y esto obviamente requiere diagnóstico por biopsia, por endoscopía o coronoscopía, según el delgado grueso del intestino. Entonces no es solamente mirando el perfil bioquímico, pero obviamente son las causas más habituales. Causas de hiperalbuminemia, ¿se acuerdan que existe solamente una? No hay otra causa patológica de hiperalbuminemia que no sea la hemoconcentración, llevado a la deshidratación clínica del paciente.
9:19
S… Speaker 3 (3. Perfil bioqco)
No hay otra. Muy bien, Jocelyn, la deshidratación. Esa es la causa a nivel del paciente, pero la sangre se emoconcentra, entonces el paciente se deshidrata y la sangre se emoconcentra.
9:32
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Pero en el fondo estamos hablando de lo mismo. Entonces, si nosotros miramos la globulina y seguimos con el mismo ejercicio que teníamos, esta sumatoria de 6,6, aquí entran las alfa, beta y gamma. Insisto, estas son las tres tipos de globulina. Se grafican, o sea, esto se ve en un examen que en veterinaria poquito estamos acostumbrados a hacerlo, que es este gráfico que yo le llamo como un electrocardiograma de las proteínas plasmáticas. Esto se llama la electroforesis, en donde se hacen correr las proteínas.
10:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
plasmáticas a través de una sustancia con carga eléctrica y se van separando las proteínas plasmáticas por tamaño y por carga eléctrica y finalmente te entregan un gráfico que este es el gráfico normal, ¿vale? La primera montañita corresponde al nivel de albúmina, después viene un cerrito chico que son las alfa, dividían alfa 1, alfa 2, después las beta 1, las beta 2 y después vienen las gamas. ¿Qué es lo que interesa como general para el clínico? Es que las alfa
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S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Las alfa y las beta, tanto alfa 1, alfa 2, beta 1 y beta 2, son proteínas de fase aguda positiva de la inflamación. Aquí, por ejemplo, en alguna de estas, está metida el amiloide acérico que ustedes ocupan o han escuchado que se ocupan los gatos para determinar inflamación sistémica. Entonces, lo importante es eso. Alfa y beta, proteínas de fase aguda y positiva de la inflamación. ¿Qué significa eso?
10:55
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
que aumentan cuando el paciente está inflamado, ¿sí? Ya veíamos en el leucograma ayer que es fácil saber si un paciente está inflamado, ¿no? Entonces, ahí uno va mezclando los exámenes para poder darse cuenta. Las gamas son los anticuerpos, por lo tanto, aquí hablamos de la IgA, IgM, IgG, IgD, que no es tan común, pero hay cinco tipos de anticuerpos, ¿no? Y por lo tanto, esto se consideran proteínas de fase crónica de la inflamación.
11:24
S… Speaker 3 (3. Perfil bioqco)
¿Qué significa eso? Que van a aumentar cuando el paciente tenga una inflamación crónica.
11:29
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y si lo mezclamos con ayer, acuérdense que la inflamación crónica nos va a generar linfocitosis, pero principalmente por linfocitos reactivos. Y acá en el nexo acá, ¿qué eran los linfocitos reactivos? Eran linfocitos que estaban siendo estimulados antigénicamente, porque lo que se busca es que esos linfocitos B se transformen en células plasmáticas para producir anticuerpos. ¿Y qué son los anticuerpos? Las gamas globulinas. Entonces este cerrito va a aumentar cuando el paciente esté aumentado.
11:57
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
perdón, está inflamado en forma crónica, ¿vale? Entonces, finalmente, yo les voy a enseñar una piñería, pero que no siempre se cumple, porque acá hay una pregunta que dice, miremos las globulinas que están acá, 6-6, tiene aumento de globulinas, ¿no? ¿Se puede deducir si el aumento de estas globulinas es por alfa, beta o gamma, sin tener este electrocardiograma en las proteínas? Y la verdad que...
12:22
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
En estricto rigor no se puede. O sea, yo no puedo saber si ese 6,6 está ahí a expensa de la alfa, de la beta o de la gama. Pero ¿qué pasa si eso yo lo corroboro con un leucograma? Y veo que el paciente tiene leucocitosis, neutrofilia, desvío a la izquierda, hay rulones, los glóbulos rojos, etc. Digo, ah, el paciente está inflamado en forma aguda. Por lo tanto, ese 6,6 tiene que estar asociado a proteínas de clase aguda.
12:51
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
alfa y beta. Pero si veo que hay linfocitos, el linfocito reactivo y todo lo que hablábamos ayer, yo digo, ok, entonces ese 6,6 es porque el paciente debiese tener aumentadas las gamas. Pero la única forma de saber esto es, ahí me están preguntando si se hace en Chile, desconozco, desconozco si se hace.
13:15
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Me dice que no lo he visto en el... Yo creo que no lo deben hacer laboratorios chicos porque es muy poco rentable para ellos. Entonces, a nivel de universidades, sí lo estábamos haciendo en las universidades que yo trabajaba, porque más como tirado de la investigación. Pero no un examen que se haga tanto, que se solicite tanto, y eso para los laboratorios es como pérdida, ¿no? Pero...
13:39
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Es cosa de nosotros, de cambiar ese paradigma. Así como se nos metió en la cabeza que el SMA había que meterlo y pedirlo a cada rato por diagnóstico precoz, yo nunca pedí un SMA, por ejemplo. No me interesa el SMA, pero sí me interesa una electroforesis de las proteínas plasmáticas. Así que voy a chequear ahí con algunos laboratorios y les comento en la próxima clase.
14:04
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, rápido, esto lo pueden sacar pantallazos, se los dejo ahí un ratito. Es un listado de proteínas alfa, alfa 1 y beta 2, globulinas, ¿ya? Y fíjense que ahí hay algunas que ustedes las conocen, como les comentaba, el amiloide acérico, que es una proteína que se vende, que se ocupa como prueba para ver si el gato está inflamado, ¿no? Vienen la aptoglobina, que es una...
14:29
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Transporte de fierro. Aquí me equivoqué. No sé por qué puse fierro. Me acabo de dar cuenta. Lactoglobina no transporta fierro. Transporta hemoglobina. ¿Ya? Así que ahí olvides ese. Un error de cuando hice el labio.
14:42
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
La que transporta fierro es la céruloplasmina y la transferrina, que están anotadas acá abajito. Pero son proteínas de fase aguda positiva. Es decir, si el paciente está inflamado, fíjense ahora en forma aguda, fíjense ahora cómo aumentó esta montañita. Esta es una foto del libro, pero miren cómo aumentó la montañita.
15:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Fíjense lo normal, son montañitas chiquititas, por así llamarlo, y por lo tanto ahora tiene una montañita más grande en la región de las alfas, por lo tanto esta electroforesis es concordante con una inflamación aguda del paciente. ¿Qué proteínas están aquí aumentadas? Algunas de estas que están acá. Ahora, con respecto a las beta-globulinas, también son proteínas de fase aguda positiva de la inflamación.
15:27
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Por lo tanto, cuando el paciente está inflamado en forma aguda, también tiende a aumentar aquí la región de las betas. Va a depender qué tipo de inflamación más específico, si es cuál aumenta más alfa o beta, digamos. Pero las dos, en estricto rigor, son proteínas de fase aguda positiva a la inflamación. Acá tenemos la transferrina, tenemos LDL, fíjense, la lipoproteína que transporta colesterol, el colesterol malo, el más llamado colesterol malo, el complemento.
15:58
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
La inmunoglobulina, que si bien es un anticuerpo y debiera correr en las globulinas electrocoléticamente, efectivamente hay parte de la IgA y de la IgM que corren en la facción beta, ¿ya? Pero si ustedes sacan ese detalle, se quedan con que las beta globulinas son proteínas también de fase aguda positiva de la inflamación. Nos pasamos a las gamas y las gamas son los anticuerpos, ¿ya? Todos los anticuerpos que ustedes conocen.
16:25
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y por eso se grafican aquí en esta montañita. Miren cómo cambia la montaña original. Esta es la original, una montaña muy chiquitita de anticuerpos. Y fíjense ahora, aparece una montaña muy grande en la región de las gamas. O sea, este paciente tiene una gama apatía que se llama. Y acá también tiene una montañita.
16:43
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
pero distinta a la anterior que en el sentido es de base angosta, pero más alta, ¿no? Entonces esto que se llama de base amplia o de base angosta es lo que ustedes han escuchado como gamapatías policlonales, que es la de arriba, y gamapatías monoclonales, que es la de abajo.
17:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Qué son las gamas? Lo importante es, ¿qué son las gamas? Son anticuerpos. ¿Cuándo aumentan los anticuerpos? Cuando el paciente está inflamado en forma crónica. Por lo tanto, fíjense en lo que hablábamos ayer, que las inflamaciones crónicas generan gamapatía, pero del tipo policlonal. Ustedes, mirando el número del perfilio químico, jamás van a saber esto, salvo que hagan un electroforese.
17:25
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
La leucemia linfocítica crónica, que se la mostré ayer, y el mieloma, que es una de células plasmáticas, generan gambatía monoclonal, que es el grafito de acá abajo. La erliquia también genera aumento de gamma globulina. Todos lo sabemos, ¿no? Los pacientes con erliquia tienen aumento de globulina en el perfil bioquímico, como ese que les mostré yo al principio. Y la erliquiosis puede ser de tipo monoclonal como policlonal. Ahí como que se pelea la erliquiosis cuál gamma globulina...
17:53
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
qué curvita genera, ¿vale? Entonces, raya para la suma, les voy a revelar el secreto que está acá. Se puede deducir si el aumento que está aquí es por alfa, beta o gamma, o si lo simplificamos, se puede deducir si esto es inflamación aguda, inflamación crónica. La pillería dice lo siguiente, anótenla, no siempre la ocupen, pero ténganla en mente. Dice que si el valor que están viendo acá sobrepasa más allá,
18:22
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
del doble del rango superior de referencia, va a decir, o se acerca ese doble del rango superior de referencia, se acerca 8, se acerca 9, es muy probable que ese aumento sea por gamma globulinas. Si el aumento de las globulinas no sobrepasa y no se acerca el doble del rango superior de referencia, es muy probable que ese aumento de la globulina sea por alfa o beta globulinas. Esa es la pillería.
18:51
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
No se cumple mucho, pero a veces hay que tenerlo en consideración y sobre todo considerando que esto puede ir cambiando en el tiempo.
18:58
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Por ejemplo, hoy día estos están 6,6, pero en dos días más puede estar en 8. Entonces yo voy a decir, ah, es muy probable que ese paciente tenga un aumento en las gamas globulinas, ¿ya? Una gamapatía. ¿Qué son las gamas globulinas? Anticuerpos. ¿Qué tiene el paciente? Una inflamación crónica con estimulación antigénita constante, ¿ya? Ese es el diagnóstico laboratorio, la interpretación laboratorial, ¿ya? Fíjense acá abajo, hay otro.
19:23
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Otro perfil bioquímico donde tenía 9,9 de proteínas, hiperproteinemia, la albúmina bajó, ¿ya? Hay una hipoalbuminemia y la globulina es tan alta, ya llegando, acercándose al doble del rango superior, ¿no? Por lo tanto, yo podría definir que este paciente tiene una hipergama globulinemia, aumento de las gamas globulinas, ¿ya? Ahora, ¿por qué bajó la albúmina en un paciente que tiene inflamación crónica?
19:50
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Porque la albumina baja tanto en las inflamaciones agudas como en la inflamación crónica. El mecanismo es distinto. En las agudas baja porque el hígado deja de sintetizar.
20:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
y en la inflamación es crónica, la albumina baja porque por catabolismo proteico, el paciente se consume sus proteínas plasmáticas, ¿vale? Entonces, todo calza, ¿vale? Esa es la forma de mirar las proteínas plasmáticas. Vamos a hígado. El hígado, en un perfil bioquímico...
20:20
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Qué es lo que importa en un perfil bioquímico? Nosotros vamos a dividir el perfil bioquímico desde el punto de vista hepático en pruebas funcionales, que por ejemplo, que trae el perfil bioquímico común y corriente, que son pruebas que nos hablan de síntesis hepática como la albúmina y como la globulina, pero obviamente la alfa y la beta, porque son sintetizadas en el hígado. Las gamma no son sintetizadas en el hígado. Obviamente todo lo que es proteína de fase aguda son sintetizadas en el hígado.
20:50
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Las gamas globulinas, ¿dónde se sintetizan? En las células plasmáticas que derivan de los linfocitos B.
20:56
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Tenemos pruebas de metabolización, como el metabolismo de la virrubina, una prueba muy mala, muy mala, que para que esté alterada requiere que el hígado esté comprometido a un muy alto porcentaje de su paréntesis, va a mostrar en eso. Tenemos la función de detoxificadora, que la evaluamos con el NUS, entonces es un parámetro que nos permite evaluar hígado y riñón. Y tenemos la función metabólica, que podemos medir la glicemia en un perfil bioquímico y el colesterol, cosa que si el paciente...
21:25
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Si tuviera falla hepática, del punto de vista de la función metabólica, debería bajar la glicemia y debería bajar el colesterol. Pero son pruebas de muy baja sensibilidad. Voy a adelantar para no que quede colgada la idea, pero hay datos, ya hay bibliografía.
21:42
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
que hablan, por ejemplo, que el hígado necesita solamente el 20% de su tejido, de su parénquima, un paciente requiere solamente el 20% de su parénquima para mantener los niveles de bilirrubina, de glicemia y de colesterol. O sea, el perro se puede estar quedando sin hígado y aún así no cae en hipoglicemia, no cae en hipocolesterolemia, ni tampoco le pudiese subir la bilirrubina. Entonces, por eso son pruebas que no son tan sencillas. Ahora,
22:10
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
El problema es que para que estas pruebas se alteren requiere que el paciente pierda más del 75% de su masa hepática, que es más o menos lo que yo estaba explicando recién. Y el otro problema es que pueden estar alteradas por otras causas. O sea, ¿por qué me puede dar hiperbilirubinemia o estericia a mí o a un perro? Por hemólisis, otra causa. ¿Por qué a un perro le puede bajar el nus?
22:34
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
por un problema apático, porque tiene poliguria, porque tiene diabetes insípida, porque no come un alimento proteico, etcétera, etcétera. Entonces se pueden ver alteradas por otras causas. Y lo que les comentaba, algunas ni siquiera se alteran aunque el paciente tenga un problema apático, ¿vale? Entonces, algo es algo y eso es lo que tenemos en el perfil bioquímico amargo. Y eso es lo que hay que saber interpretar para poder darle el diagnóstico al paciente.
23:02
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y el segundo grupo que nosotros miramos en un perfil bioquímico son las famosas enzimas.
23:08
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Yo les coloco el nombre de parámetros de reactividad celular, porque lo que me interesa que se lleven de acá, si es que no lo manejaban, es que las enzimas jamás han evaluado función hepática, como muchos colegas piensan. Las enzimas no evalúan función hepática, las enzimas evalúan reactividad hepática, que no es lo mismo. Entonces tenemos enzimas que hablan de daño hepatocelular.
23:34
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
que son la lab y azar, y encima es que hablan de daños biliares o de las vías biliares, que son la fosfatase y la GGT, ¿vale? Entonces, con el perfil bioquímico no se llega a establecer el mecanismo de daño hepático.
23:47
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Perdón, solo lo que voy es que con el perfil bioquímico usted no va a saber qué enfermedad tiene el paciente. Con el perfil bioquímico, lo único que nosotros podemos llegar a establecer es el mecanismo por el cual ese hígado está alterado, pero no la enfermedad que tiene el paciente. Eso es lo que quería recalcar. ¿Cuáles son los mecanismos por el cual un hígado se altera y nos va a mostrar el perfil bioquímico? Son cuatro. De los cuatro...
24:14
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
solamente los tres primeros se pueden evidenciar en un perfil bioquímico con una sensibilidad más alta, que son la inflamación o la necrosis hepatocelular, en donde nosotros vamos a ir a mirar enzimas que hablan de
24:27
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
esa reacción, esa fuga enzimática a nivel del hepatocito que es la larga SAD, vamos a tener problemas en las vías biliares que es el segundo mecanismo donde vamos a mirar la fosfatase y la GGT y vamos a tener los problemas de disminución de masa funcional en donde no importan las enzimas acá, lo que importa acá son las pruebas funcionales. ¿Cuáles? Esta y otras que no vienen en el perfil bioquímico como los ácidos biliares. ¿Cómo determinar el yonamonio?
24:56
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
como los factores de la coagulación.
25:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y el cuarto mecanismo, que son los CHUN, portosistémicos, si bien es cierto, pueden dar alteraciones laboratoriales como por ejemplo una hipoalbuminemia, el diagnóstico de eso hoy en día es por imaginología, más que por pruebas de laboratorio.
25:14
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, para llegar al diagnóstico de un problema de hepatopatía, no solamente es el perfil bioquímico, en la matología van a encontrar hallazgo importante, van a o debieran solicitar los ácidos biliares, debieran solicitar los tiempos de coagulación, un análisis de orina. Miren, cuando creo que la próxima clase es de examen de orina y se van a dar cuenta, si no hacen mucho examen de orina, que esto es mucho mejor que hacer un perfil bioquímico.
25:41
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
A mi juicio, y ahí yo les voy a dar el porqué. Imaginología, citología y biopsia. Todo esto requiero para diagnosticar un problema hepático.
25:49
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, vamos a ver cómo se interpretan las enzimas desde el punto de vista del primer mecanismo de daño, que es la inflamación o necrosis hepatocelular. Yo acá no los conozco, colegas, la mayoría, no sé cuánto tiempo llevan trabajando, yo les voy a explicar esto como a nivel de pregrado, para que se entienda y se entienda fácil, así se lo explico yo a mi alumno en la universidad. Les presento acá un hepatocito, en donde les digo, mire, este hepatocito se puede inflamar,
26:18
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
que es considerando una cosa que se llama aumento de la permeabilidad, se le aumenta la permeabilidad de la membrana, o bien se puede necrosar. Obviamente hay inflamaciones que no llegan a necrosis, pero todas las necrosis pasan por inflamaciones previas. Entonces el concepto acá es que este hepatocito, en donde el hígado está lleno de hepatocito a nivel de los bulillos, ¿se acuerdan de esa unidad anatomofuncional del hígado? Vamos a hablar de un concepto que se llama...
26:46
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Que se escapan las enzimas y usted las va a medir en el plasma, ¿cierto? En un perfil bioquímico porque las enzimas se escapan del hepatocito. ¿Y por qué se escapan? Porque el hepatocito o los hepatocitos están inflamados, por lo tanto se le aumentó la permeabilidad a la membrana celular, se forma un poro y las enzimas se escapan, como que, no sé, cuando yo termino la clase abro la puerta y se escapan todos los alumnos, ¿no? Hay un aumento de permeabilidad en la sala. Y la otra opción es que se necrose el hepatocito.
27:15
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Entonces, hay dos enzimas, la LAD versus la SAT. ¿Qué tiene una que no tiene otra? La LAD es una enzima puramente citosólica. Anda dando vuelta en el citosol de la célula. 100% citosólica. En cambio, la SAT es una enzima mixta. Un 80% de la SAT está dentro de las mitocondrias y el 20% restante está en el citosol.
27:43
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Eso es súper importante, colega, porque para que salga la SAT, que tiene una ubicación más profunda dentro del hepatocito, si a la célula se le aumenta solo la permeabilidad, sin necrosis, va a salir solamente esta fracción de la SAT. Y ustedes van a ver en el perfil bioquímico un aumento no tan alto de la SAT. Ahora, si aumenta la permeabilidad de la célula...
28:06
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Como la LAT es citosólica, obviamente va a salir toda la LAT. Y si la célula se muere, se necrosa, obviamente va a salir toda la LAT. Hay una tablita que también guardenla, noten estos valores, porque es la vida media de un canino y un felino con respecto a las enzimas. Las enzimas SAT, tanto en perros como en gatos, tienen menos vida media que la LAT. Y eso es súper importante, porque como tienen menos vida media,
28:34
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Si ustedes van pillando en un perfil bioquímico un aumento constante de la SAD, es porque hay un daño hepático activo, porque no podría estar tan alta en el plasma si su vida media es muy cortita, ¿ya? No así la LAT, fíjense, puede durar dos, tres días en el perro, esa es la vida media, dos, tres días como para el perro siempre dos, tres días, LAT, la fofataza, la GGT, todo en el perro dura dos, tres días, ¿vale?
28:57
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
y en el gato 12 horas tiene la vida media entonces es el primer concepto que las enzimas reflejan una fuga
29:07
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
del interior del hepatocito por dos problemas. O porque aumenta la permeabilidad, el hepatocito está inflamado, o porque se necrosó. Piensen en una lipidosis hepática, doctores. Una lipidosis hepática, el hepatocito se llena de triglicéridos, se inflama, se distiende, se hincha, le digo yo a mi alumno, y por lo tanto a la célula se le aumenta la permeabilidad. Se le aumentó la permeabilidad del hepatocito, ¿qué va a salir? Alar y va a salir la fracción citosólica de la ASAT.
29:35
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Ya? Y eso es lo que vamos a ver en los perfiles que aquí me veo y les voy a presentar enseguida. Ahora, el problema de la LAT es que no solamente está en el hígado. Entonces, aquí hay otro mito que derribar, es que se nos ha enseñado que la LAT es hepatoespecífica. ¿Qué significa eso? Que si la LAT sale alta, ha reactividad hepática. No es así, colegas. La enzima LAT está ubicada en el músculo esquelético y en el...
30:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
un culo cardíaco, está ubicado en el epitelio renal, intestinal, pancrático y eritrocitario. Es decir, los pacientes con hemólisis pueden tener aumento importante de ALAT porque está dentro de los eritrocitos. Y un perro puede tener 8, 9, 10 millones de eritrocitos. Obviamente, la mayor cantidad de ALAT que yo tengo es la del hígado, pero no es solamente ahí. Entonces, cuando uno mide las enzimas en un perfil bioquímico,
30:29
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Ojo con esto, está midiendo la ALAT total del paciente. La ALAT que sale en el perfil bioquímico es la suma de todas estas hisoenzimas, de todas estas. Si yo les tuviera que poner un número para que se entienda fácil, el 80% de la ALAT está en el hígado, pero hay otra ALAT en otros lados también que pueden generar aumento importante. Y si esto ustedes lo llevan, uno se va más en la profunda, imagínense un perro con hemólisis.
30:57
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Yo te lo pregunté ayer en una prueba en hematología. Un perro con hemólisis, ¿le puede subir la LAD por la hemólisis misma? Sí, porque los eritrocitos tienen LAD. O sea, vamos a tener aumento de LAD. Si el perro tiene hemólisis, cae en hipoxia.
31:13
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Si hay hipoxia, el hepatocito sufre hipoxia, porque le va a llegar menos oxígeno porque el perro tiene menos cantidad de hemoglobina. Si al hepatocito le llega menos oxígeno, ¿qué le pasa a las células? Se inflama. Y por lo tanto esta LAT empieza a salir. Y yo te voy a entregar un perfil bioquímico con un reporte de aumento de mucha LAT.
31:32
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
El tema es decir, es que el hígado está malo. No está malo. Lo que el hígado tiene es un aumento de la permeabilidad de su membrana debido a que el paciente tiene un cuadro hipóxico. ¿Vale? ¿Se entiende eso, sí, colega? ¿No? ¿Me comentan si vamos bien? Sorry que sea tan de pregrado, pero creo que es la mejor forma de que se entienda. ¿Ya?
32:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Ya, vale. Ahora, con respecto a la SAD, es una enzima que también tiene otras enzimas que están anotaditas y hay una cosa que nosotros no la aprovechamos. La SAD está en mayor cantidad en el músculo cardíaco que en el hepatocito.
32:17
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Cáchense la boladita, o sea, tengo más asad en los miocitos de mi músculo cardíaco que en el hígado. Entonces podría ser un buen indicador de infarto en miocardio. Y de hecho lo es, pero en humanos. Los perros, los gatos no tienen infarto en miocardio, por lo tanto nosotros no lo ocupamos como marcador cardíaco.
32:35
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
pero tiene mayor cantidad a nivel cardíaco que en hígado. Y también está dentro de los eritocitos, y también está dentro del pitelo renal, intestinal, músculo esquelético, etc. El segundo lugar donde la SATA está más alta es en el músculo esquelético.
32:50
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
va a decir muscular, cardíaco y esquelético. Por lo tanto, un perro que tenga miocitis, un perro traumatizado, golpeado, etcétera, va a tener aumento de AST. Y eso no significa que venga del hígado, ¿vale? Hay que juntar todo eso, que es lo que vamos a interpretar con los perfiles bioquímicos. Entonces, para que quede un poco más claro, trate de hacer esto. Ustedes me dicen si van entendiendo.
33:15
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Una anoxia inicial, que puede ser un fármaco patotóxico, una enfermedad infecciosa, una enfermedad inmune, lo que quieran que afecte al hígado, va a producir dos posibilidades en el hepatocito. O lo va a inflamar, le va a aumentar la permeabilidad del hepatocito, o le va a provocar necrosis, un daño mucho más grave. Vamos a partir por el lado de la izquierda hablando de aumento de permeabilidad. Tenemos dos pacientes. Un paciente que tiene un hígado sano.
33:41
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
al momento de la noxa y un paciente que tiene ya un hígado cirrótico al momento de la noxa y le queda un poquito ahí de tejido vivo. Esa es la idea. Un perro viejo que tiene ya cierto grado de fibrosis, qué sé yo, patopatía crónica y le queda no todo el hígado disponible. A eso voy. ¿Qué pasa? Este perro que tiene todo el hígado sano al momento de la noxa va a tener aumentos muy marcados de enzimas.
34:08
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Cuando ese hígado tenga inflamación o aumento de la permeabilidad. Entonces aquí yo le puse dos flechas hacia arriba. Comparado con el paciente que tiene poquito hígado, al momento de la noxa, va a tener un aumento leve o moderado. Una flecha para arriba.
34:22
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Ya? ¿Y eso por qué es? Porque ¿de dónde viene la enzima? De dentro del hepatocito. Entonces este paciente tiene pocos hepatocitos, tiene pocos hepatocitos disponibles para aportar con enzimas. Verso este otro paciente, tiene todos los hepatocitos disponibles por haber, por lo tanto se le van a inflamar todos los hepatocitos, van a liberar todas las enzimas. Y esto es importante porque, con la mano en el corazón, ¿cuántos de ustedes no han visto un perfil bioquímico?
34:52
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
de dos pacientes y dicen, ok, tengo este paciente con aumento de alarma, voy a inventar un número, 500 y tengo este otro con...
35:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
cien, o ciento cincuenta. Y yo muchas veces les he preguntado a los colegas, colega, ¿Cuál cree usted que está peor del punto de vista de la reactividad hepática? ¿El de quiniento o el de cien? ¿Qué creen que me dicen los colegas? Todo el de quiniento, porque tiene más aumento enzimático, ¿No? Ok, pero fíjense que el de cien, que tiene menos aumento enzimático, vale decir, esta flechita.
35:21
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
puede tener una condición mucho más compleja en el hígado. Es por esta razón que al principio cuando hablábamos de hipoalbuminemia, yo les decía que en los problemas crónicos como esto, no hay que fijarse en las enzimas, porque ya el paciente tiene poco tejido disponible.
35:37
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Ahora, en ambos casos, cuando hay aumento de la permeabilidad más que necrosis, siempre va a salir más ALAT que ASAT numéricamente viendo los números en un perfil bioquímico. Eso es lo segundo que tienen que retener. Si la ALAT está, voy a inventar de nuevo, la ALAT está en 500 y la ASAT está en 150, la ALAT es mayor que la ASAT, por lo tanto ese perro tiene aumento de la permeabilidad.
36:05
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Ya? Ahora, si nos vamos al otro lado, en donde tenemos dos pacientes también, uno hígado sano y el otro ya viene con un problema hepático, pero resulta que ahora la causa etiológica generó necrosis hepatocelular, ruptura del hepatocito, los dos perros van a tener de nuevo aumento de las transaminazas, que se llaman estas dos enzimas, pero fíjense que ahora cambió. Hay aumento de ASAC más que DALAR.
36:32
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Por qué? Porque la SAT está en más altas concentraciones que la en el hepatocito y además, como se acuerdan, que el 80% de la SAT estaba en la mitocondria, por lo tanto ahora sale toda la SAT. Esta SAT que está representada aquí...
36:49
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
no es toda la SAT que está dentro del hepatocito, es el 20% nomás, que es la que andaba dando vuelta en el citosol. Pero acá como se destruyó la célula, obviamente se destruye la célula, obviamente se destruye la mitocondria, los organelos, y por lo tanto al hepatocito se le escapa a toda la SAT. El 80 más el 20, el 100% de la SAT. Y como la SAT está en más circunstraciones que la LAT en el hepatocito, aumenta más esa enzima que la otra. Raya para la suma.
37:17
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
un perfil bioquímico con aumento de más de ASAT que DALAT, ese paciente tiene una necrosis hepatocelular. ¿Y por qué acá aparecen dos flechas y acá una? Porque, de nuevo, el parénquima disponible es lo que determina el aumento enzimático. Entonces, lo más importante, colega, es que la magnitud del aumento enzimático depende de la cantidad de hepatocitos vivos o viables al momento de la noxa.
37:45
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
El aumento de la actividad enzimática no se relaciona ni con la gravedad del cuadro ni con la reversibilidad del cuadro. Y piensen en lo siguiente. De nuevo les presento dos perros. Un perro que tiene ALAT 800 y un perro que tiene ALAT 200. Las dos tan altas. La mayoría de los veterinarios piensan que el perro que tiene ALAT 800 tiene algo que no es reversible porque tiene mucho aumento enzimático.
38:12
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Fíjense acá, el perro que tiene 800 es este, y este tenía 200. ¿Cuál de los dos hígados ya no es reversible? Justamente el de acá. Entonces eso es lo que no hay que opinar, eso es lo que no hay que decir cuando uno ve un aumento enzimático, ¿vale? No se relaciona con el pronóstico, ni con la reversibilidad, ni menos puedo definir qué patología tiene. Tengo que decir solamente tiene aumento de la inflamación o necrosis de pata celular.
38:38
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
En todos estos casos, como hay inflamación y destrucción de hepatocito, puede aumentar también la otra enzima que vamos a ver más adelante que son fosfatas y GQT, pero el aumento va a ser menos marcado que el aumento de las transaminas. Entonces nosotros tenemos dos grupos de enzimas, hepatocelulares y biliares. Si en un perfil bioquímico yo veo aumento de las cuatro, pero prima más el aumento de las transaminas, el problema es hepatocelular.
39:05
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Y ahí tengo que discriminar entre una y otra si el problema es inflamatorio o necrosis. Ya esa es la hormiga del que interpretan los exámenes.
39:14
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Si por el contrario, tengo un paciente que aumenta las cuatro enzimas, pero ahora la fosfatácele que detecta más alta que la transaminasa, me voy al segundo mecanismo de daño que eran los problemas biliares, que todavía no llegó ahí. Y además estos pacientes van a tener aumento de bilirrubina, y vamos a hablar del ciclo de la bilirrubina fisiológico, pero hay dos bilirrubinas, se acuerdan, directa e indirecta, y en estos casos el paciente tiene aumentada más la directa que la indirecta. Porque si la cosa fuera al revés,
39:43
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
El perro tiene una hemólisis y ya nos salimos del capítulo anemia, ¿vale? Acá aumento de la bilirrubina directa es mayor que la bilirrubina indirecta. ¿Cómo decir? Ah, sí, pues súper comparto contigo, Javier.
40:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
importante. De hecho, todos los perros viejos tienen aumento de las enzimas hepáticas sin necesidad. Ah, bueno, es muy buena esa acotación, porque si yo les preguntara, ¿cuántos de ustedes han visto pacientes viejos, y no solamente viejos, que vienen sano a la clínica? Sano, o sea, comen bien, sin vómito, sin diarrea, alerta, ni un signo clínico, y le hacemos un perfil control y nos sale la enzima alta. Y yo le dije, ¿por qué mierda este perro tiene la enzima alta, no?
40:28
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Bueno, el hígado es un órgano súper susceptible a estar inflamado. Acuérdense que el hígado recibe toda la irrigación doble, arteria hepática y vena corta. Todo lo que el perro, yo le digo esto a mi alumno, sorry que se lo diga a usted igual, todo lo que el paciente se echa a la boca, en algún momento llega al hígado vía portal. Entonces todo inflama al hígado. Entonces es por eso que los pacientes sanos incluso tienen aumento de la actividad enzimática. No es que tengan el hígado enfermo.
40:57
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Es parte de la fisiología hepática, y más en un paciente jerárquico como dice ahí Javier.
41:04
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, hay un esquema, esto se los voy a compartir porque esto sí que es autoridad mía, esta cuestión, pero se la regalo, no hay problema, saquenle foto ahí, pantalla, y guárdenla ahí en la consulta, porque es lo que uno hace en la clínica diaria. Alza de transaminazas, pero ojo, es más tirado para la ALT que para la ACT, ¿ya? Si la alza de las transaminazas es menor a tres a cuatro veces el rango superior de referencia para la especie,
41:33
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
asumimos que hay un daño no más allá del 70% de los hepatocitos. O sea, no ha llegado al 65% donde yo aún no hablo ya de pérdidas funcionales, ¿se acuerdan? No obstante, puedo tener las pruebas funcionales alteradas y aquí, si se da ese caso,
41:50
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Fíjense acá, es lo mismo que esto, es un hígado crónico. ¿Cómo va a tener un hígado crónico un paciente de punto de vista de la enzimática? Aumento de la LT, lo vamos a fijar acá en menos de 3 a 4 veces, con las pruebas alteradas, lo más probable es que estemos frente de una hepatopatía crónica. Ahora, si el aumento es aquí menor de 3 a 4 veces, o no más que 3 a 4 veces, pero las pruebas funcionales están normales,
42:18
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Fíjense las posibilidades, o tiene una patopatía primaria temprana y justo lo diagnosticaron a tiempo, empezó el cuadro, o tiene una patopatía secundaria reactiva, o sea, no tiene una patología hepática, sino que a lo mejor es cardiópata y por lo tanto el hígado se está inflamando por la baja del gasto cardíaco, eso se llama reactivo secundario. A lo mejor tiene algo focal en el hígado.
42:41
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
A lo mejor tiene un pequeño nódulo en el hígado que está inflamando ciertos tipos, ciertos números de hepatocitos y no todos los hepatocitos que tiene el perro. O fíjense lo tremendo, a lo mejor esa LAT viene de otro lado, ni siquiera viene del hígado. ¿Por qué? Porque la LAT es tan músculo, tan hidrosito, tan páncreas, tan intestino. Entonces no necesariamente viene del hígado. Y esa es la labor del clínico saber de dónde viene.
43:05
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Ahora, ¿qué pasa si miramos la LAT sobre todo? Está muy alta, 3 a 4 veces el rango superior de referencia, como por ejemplo acá, ¿vale? Muy alta. Significa entonces que lo más probable es que ese paciente tenga...
43:18
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
más de un 70% de los hepatocitos inflamados o con aumento de la permeabilidad y por lo tanto es probable que las pruebas funcionales estén alteradas, alguna de ellas, toda de ellas, dos de ellas, en fin, eso lo tenemos que mirar en los perfiles bioquímicos. ¿Cuál es mi interpretación? Que hay una hepatopatía primaria difusa en el hígado.
43:38
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Primaria, uno tiene que saber cuáles son las patopatías que afectan primariamente al hígado, ¿no? O bien hay una patopatía secundaria, pero que está afectando a todo el hígado. ¿Por qué? Porque mientras más hepatocitos se inflamen, más va a ser el aumento enzimático. Entonces esto es lo importante desde el punto de vista de la interpretación del perfil biotipo.
43:58
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Ok, llevamos la práctica. Veamos un paciente, fíjémonos en la, para no verlo entero, pero fíjémonos en la enzima. Olvídense de la fufatasa y la GGT, la GGT está ahí llegando al DM superior, la fufatasa está un poquito aumentada, pero concéntrense en la ALT, que tiene 45, normal, no hay aumento de la ALT, pero la ST está sobre el rango referencia. Bueno, acá la había puesto, perdón, ALT normal, AST alta.
44:28
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Si yo les preguntara, ¿puede ser que esa AST venga del hígado? ¿Sí o no? ¿Qué opinan? Voy a abrir aquí el chat. ¿Puede ser o no? Vamos, vamos. ¿Qué opinan? Con toda confianza.
45:00
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
nomás, colegas. Aquí nos podemos equivocar todos. Ya. Carolina me dice que podría ser, pero las otras pruebas no están alteradas, entonces podría venir de otro lado. Jocelyn me dice que cree que no. Bien. Ok. ¿Por qué no puede venir del hígado? Voy a volver al monito original. ¿Por qué no puede venir del hígado? Y es súper sencillo. Porque si viniera del hígado, y este hígado estuviera necrosado o inflamado, ¿cuál es la enzima que primero va a salir?
45:43
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
La que está en el citosol en 20% y dentro de la mitocondria en 80% o la que es 100% citosólica. Entonces...
45:52
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Si hubiera un daño hepático de inflamación o necrosis, la primera enzima que se arranca es la LT porque anda sola en el citoplasma, así como que se abre la puerta y sale, ¿vale? Por lo tanto, cuando yo tengo un perfil en donde la LT no está aumentada, pero sí la ST, lo más probable es que esa isoenzima venga de otro lado. Acuérdense que aquí están midiendo las isoenzimas totales.
46:17
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
hepática, cardíaca, estriada, eritrocitaria, etc. Ahora, también importan las otras pruebas funcionales, pero como les decía, tienen muy baja sensibilidad, por eso aquí el nombre le puso al perfil lo que parece que sirve, pero al final no sirve nada. Yo soy súper crítico en el perfil bioquímico, o sea, yo creo que el perfil bioquímico...
46:36
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
No supera el examen clínico. Para nada, para nada, para nada. Entonces fíjense acá. Otro examen donde tenemos la AST aumentada.
46:46
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
pero la ALT normal, lo mismo. Ahora acá tenemos un perfidio químico que es un poco más completo, en donde tenemos una enzima que es la creatinquinasa, que está aumentada. La creatinquinasa es una enzima que es citosólica a nivel de los músculos, está dentro del miocito, estriado, ¿vale? Por lo tanto, esta comparativa de que si tenemos un aumento de una enzima que es específica de daño muscular, como la creatinquinasa,
47:15
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
significa que esa ALT está ahí alta, no por un problema apático, sino porque hay un daño muscular, ¿vale? Entonces, eso también hay que incorporarlo en los perfiles bioquímicos, tratar de que hay algunos que los mandan como esta, hay algunos que no lo pescan, otros que no saben lo que es la creatinquinasa, en fin, hay que tratar de meter la creatinquinasa, ¿vale? Fíjense acá, otro perfil bioquímico, déjenme ver, ah, no, otro perfil bioquímico, concentrémonos, bueno, vamos de todo, tiene bilirrubina alta,
47:43
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
bilirrubina directa, alta, aquí no aparece la indirecta, pero ustedes la sacan por diferencia. 1,39 menos 0,91 te va a dar la indirecta. Claramente, la directa está más alta que la indirecta, ¿ya? Viendo solamente el número, ¿no? No, perdón, me confundí yo. 1,39, a ver, yo soy re malo, pero no, déjenme hacer un pequeño cálculo.
48:11
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Si alguien me ayuda ahí, menos 0.91. Claro, la indirecta me da 0.48, ¿vale? O sea, 0.48 más 0.91, llego al 1.39. Por lo tanto, ¿cuál está más alta? ¿La directa o la indirecta? Claramente la directa, aunque yo no tenga la indirecta. Ahí sí me voy a entender, ¿cierto? Por lo tanto, eso ya es compatible con un problema hepatocelular.
48:36
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Ya? Hepatocelular. Voy a volver acá. Fíjense acá. Cuando la virrubina directa es mayor que la indirecta, es probable que estemos hablando de un problema hepatocelular. ¿Vale?
48:49
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
El calcio no sirve de nada, se los voy a comentar al final. La glucosa, si no es medida con fluoruro, no sirve de nada. Las proteínas plasmáticas, lo único que me dice, ah, tiene 2 de albúmina y 3,4 de globulina, 3,4 más 2 me da 5,4. O sea, me dice que hay una hipoalbuminemia, podrá ser hepática, podrá ser renal, podrá ser pérdida digestiva, podrá ser una inflamación aguda, una inflamación crónica, muchas opciones, ¿no? Las globulinas normales.
49:18
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
A lo menos sé que el paciente no está inflamado sistémicamente en forma aguda o crónica.
49:23
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
la relación albúmina-globulina no sirve de nada, lo único que te dice acá, el paciente tiene menos albúminas que globulina, cosa que ya lo sabían mirando los números de arriba, eso es una relación matemática, es pescar el 2, dividirlo en 3,4, nada más, llegamos al 0,59, por lo tanto hay parámetros en el perfil que son de relleno, bajo mi punto de vista. El fósforo, si lo quieren ver a nivel renal, el fósforo sale aumentado por temas renales cuando el paciente ya se está muriendo del riñón.
49:52
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
No antes, ¿ya? Así que un parámetro bien tardío, lo vamos a hablar al final. Colesterol normal, creatinina en el límite superior.
50:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
perdés un rato más, NUS sobre el rango de referencia, pareciera que podría estar deshidratado, ¿no? Uno dice, ok, el NUS aumenta por deshidratación, pero dice, oh, raro, ¿no? Porque si el paciente estuviera deshidratado, debiera haber subido la albúmina, ¿no? Salvo que el paciente tenga una hipoalbuminemia y que al momento de deshidratarse, esa albúmina tiende a subir un poquito más. También podría ser una explicación lógica, ¿no? A lo mejor este 2 está ahí por deshidratación y a lo mejor era 1,7, por ejemplo, ¿vale?
50:28
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Vamos a la enzima. ALAT 99 sobre el rango referencia. ASAT 195 sobre el rango referencia. ¿Quién está más alta? La ALAT. Perdón, la ASAT. La ASAT está más alta. Por lo tanto, para no volver al monito de atrás, lo voy a explicar con la siguiente imagen. Acá tenemos un hepatocito donde tiene la ALAT en el citosol. La ASAT, acuérdense que es mixta. 20% en el citosol, 80% dentro de la mitocondria.
50:57
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Si esta célula se inflama, por eso que la hice más gordita porque está inflamada, el aumento de la permeabilidad, se le va a salir la alac citosólica y se le va a salir la asat citosólica. Y eso va a determinar que cuando la célula está inflamada va a ser mayor el aumento de alac que asat, cosa que aquí no es, ¿vale?
51:18
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Ahora, si la célula se destruye, hay una necrosis ahí en la célula, ¿qué va a pasar? Le va a salir toda la LAT, pero también le va a salir toda la SAT. Y como la SAT es más alta a concentración que la LAT, la SAT va a ser más alta numéricamente que la LAT. Por lo tanto, miramos este perfil bioquímico desde el punto de vista de comparación de las transaminasas y podemos establecer que el paciente tiene necrosis sépatocelular.
51:42
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Por lo tanto, pareciera entonces que la hipoalbuminemia puede estar provocada por una mala síntesis hepática. Lo que sí, el paciente no tiene problema en la ciclo de la urea, porque si el paciente tuviera ciclo de la urea mala, producto de una insuficiencia hepática, el NUS debería bajar. Y no bajó. Pero ahí es donde hay que abrir la mentalidad y decir lo que yo les comentaba al principio. No todas las pruebas funcionales se alteran todas por igual.
52:10
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Porque uno podría pensar entonces, ah, las virrubinas por eso también, ¿no? Sí, es probable, porque si hay necrosis hepatocelular, ¿quién conjuga, quién secreta las virrubinas si no hay hepatocitos, no? La albúmina baja por mala síntesis y dice, ¿por qué no bajó el NUS si el NUS debiera bajar? ¿Por qué no bajó el colesterol si el colesterol debiera bajar en una insuficiencia hepática con necrosis hepática? Bueno, porque son pruebas que no se alteran todas por igual, ¿vale? Entonces esa es la importancia de mirar un perfil bioquímico completo.
52:40
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Entonces, el cuadrito es lo siguiente. Si tengo aumentada la ALAT muy alta, más que la SATA, eso se refiere a las tres flechas con una flecha, y la creatinquinasa, que no está en este perfil bioquímico, está normal, significa que estas enzimas, como también estaban en músculo, no pueden venir de músculo, vienen del hígado, que es la segunda fuente importante, ¿no? Entonces, vienen del hígado, pero hay un daño hepático agudo por aumento de la permeabilidad.
53:08
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Ese es el diagnóstico laboratorial. Hay una reactividad hepática con aumento de la permeabilidad del hepatocito. ¿Qué pasa si cambiamos la flecha? Como en el perfil bioquímico. Hay un daño hepático agudo por necrosis hepatocelular. Destrucción de hepatocitos. Y si la LAT está normal, pero la SAT está alta, junto con la CK alta, significa que el daño es muscular. No es del hígado esta cosa. O a lo mejor...
53:35
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
¿Qué pasa si les pongo, por ejemplo, aquí otra línea que dijera ALAD normal, ASAP alta, seca normal, no viene de músculo, y ¿a qué le echamos la culpa? Por ejemplo, el eritrocito, que puede tener consideraciones de ASAP importantes. Entonces, obviamente esto es difícil, enseñar la interpretación con parámetros aislados, porque requiere la interpretación completa al perfil bioquímico. Pero para allá vamos.
54:04
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Ok, terminamos el primer mecanismo. Vamos al segundo mecanismo de daño que son las colestasis. Clásicamente se nos enseñó que hay una colestasis extrapática que obstruye a tal conducto salida del hígado, el colédoco. Y una colestasis extrapática en donde lo que se afecta aquí son los canalículos biliares. Los canalículos biliares son los espacios virtuales que están formados por las membranas de los hepatocitos de una fila.
54:33
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
con otra fila, ¿no? Entonces se forma un canalículo biliar, que finalmente todos los canalículos biliares drenan en un conducto biliar, que es el que sale aquí del hígado hacia el intestino. Por eso que cuando ustedes inflaman los hepatocitos, que es lo que estábamos viendo anterior, miren, acá podríamos decir lo siguiente, ok, tenía necrosis hepatocelular, pero tiene aumento de fosfatasa, que nos cambiamos de lado, es lo que vamos a hablar de colestasis, y la GGT está...
55:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
llegando al 10, va a llegar al 10 en algún momento, por lo tanto tiene compromiso biliar. Entonces uno dice, ¿cómo un perro que tiene inflamado el parénquima con necrosis, porque si hay necrosis porque hay inflamación previa, ¿por qué este perro tiene colestasis? No es porque tenga obstruido el conducto, o a lo mejor puede tenerlo, pero esa colestasis lo más probable es que sea intrapática, porque la inflamación de estos hepatocitos, la necrosis de estos hepatocitos, obstruye el canalículo biliar.
55:29
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y eso se llama colestasis intrapactica, ¿vale? Entonces, el patrón enzimático en estos casos es que van a tener aumento de todas las enzimas, las cuatro, pero siempre el aumento de la enzima de colestasis va a primar por sobre el aumento de las transaminases, siempre.
55:46
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y la bilirrubina también va a aumentar en estos pacientes, pero en estos casos aumenta solo la directa, la indirecta no aumenta. Eso tiene que ver con la fisiología de la bilirrubina, yo la voy a pasar ahora un ratito más, pero es así, no aumenta la bilirrubina indirecta en las obstrucciones biliares, solamente la directa.
56:09
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, ¿cuál es el problema con la fosfatasa? Que esta fosfatasa que está acá, 552, estamos midiendo todas las fosfatasas que tiene el perro. El perro tiene varias enzimas fosfatasas, aquí están nombradas, pero solamente tiene tres de importancia clínica, que son la ósea, siempre cuando el paciente está en crecimiento, todos los cachorros.
56:33
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Perros y gatos también tienen y su enzima ósea, todos. Va a decir, un perro de ocho meses va a tener aumentos fatales alcalinos, ¿vale? Subida media, siempre dos, tres días para toda la enzima en los perros.
56:48
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Tenemos obviamente la isoenzima biliar, que es la que estamos hablando ahora en la clase, y tenemos la isoenzima esteroidal, que se estimula su síntesis cuando el paciente tiene exceso de cortisol. Ojo con los leucogramas que hablábamos ayer entonces, porque hay unos en nexo de leucogramas por cortisol versus aumentos fatales.
57:07
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
En los gatos, la fofatasa tiene tres características que hace importantísimo, colegas, que ustedes cuando vean un gato con un aumento de fofatasa, no lo dejen pasar. Esto en la práctica clínica se refiere a lo siguiente. Si yo tengo un perro con aumento de fofatasa, digo, ah, lo dejo pasar, porque siempre cuando ese aumento sea leve y no tenga otros síntomas al paciente, a eso me refiero, porque esa fofatasa puede venir del hígado.
57:33
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Puede venir del tejido óseo o puede venir por exceso cortisol. Ahora, el tejido óseo en un cachorro, pero también puede ser un perro adulto que ya no está en crecimiento, pero que tiene alguna patología ósea. Desde una fractura hasta un osteosarcoma. Todos los perros tienen aumentos o fatales. Entonces los gatos...
57:55
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
tienen menos concentración de fosfatasa que el perro. O sea, vale decir, tienen menos fosfatasa que el perro. La vida media ya no es dos o tres días, sino que seis horas. Seis horas. O sea, significa que si yo pesco a un gato con aumento de fosfatasa, no lo dejo pasar, porque cada seis horas se está liberando fosfatasa y un daño activo en las vías biliares. Y no es inducida por corticoide. Vale decir, el gato tiene dos fosfatasas. O es ósea.
58:21
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
hoy día, no hay por corticoide, ¿ya? Eso es súper importante.
58:31
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Sí, pues en gato en crecimiento también. También tienen fosfatasa por crecimiento. Por eso tienen fosfatasa alcalina ósea por un gatito, un cachorro, o un gato adulto que tenga una patología ósea, como fractura, por ejemplo. Pero la que sacamos los gatos es la inducida por corticoide. Esa no pasa en los gatitos. Por ejemplo, si yo a un perro le doy prednisona, va a tener aumento de fosfatasa. Pero yo a un gato lo puedo tapar de prednisona y no tiene aumento de fosfatasa.
59:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Esa es la raya para el azul. La GGT en los perros, lados izquierdos de perro, también una vida media, dos, tres días, tiene varias enzimas también.
59:11
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Fíjense que hasta la glándula mamaria, por ejemplo, si ustedes tomaran un perfil bioquímico en una perrita preñada o pseudo preñada, va a tener aumento de GGT. Pero obviamente la principal fuente de aumento de GGT en un canino es la que está en las vías biliares. También está en el intestino, y también se estimula por corticoides. El exceso de cortisol en los perros eleva la fosfatasa y eleva la GGT.
59:36
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
En los gatos, como son distintos, los gatos, ¿cierto? Esto ya hemos hablado en la clase de gato, pero yo creo que igual lo vamos a tomar de nuevo. En los gatos, la fosfatasa tiene menos vida media, pero no está descrita por literatura cuál es la vida media en los gatos. Como que a alguien se le ocurrió que tenía menos vida media y quedó ahí, ¿vale? ¿Cuánto vivirá? Más o menos horas, porque todas las enzimas de los gatos viven horas. Entonces...
1:00:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Eso es importante considerarlo. Y tampoco es inducida por corticoides. Los corticoides en los gatos no inducen fosfatasa ni GGT. Entonces, ¿por qué es importante conocer esto? Por ejemplo, esto es un perro donde tiene un perfil bioquímico relativamente limpio y tiene un aumento igual marcado de la fosfatasa. ¿Qué alternativa de interpretación tengo yo entonces?
1:00:26
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
¿O es un perro que está en crecimiento, que tendría que saber la edad que tiene el perro?
1:00:31
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y si no está en crecimiento, puede tener alguna patología osteoarticular, ¿vale? Segunda posibilidad es que esa fosfatasa venga por estimulación esteroidal, que el perro tenga acceso a cortisol, endógeno, o que alguien le esté dando cortisol. Y la tercera, colega, es algo muy importante, que anótenlo ahí como dato importante, es que si bien las colestasis generan aumento de las dos fosfatasas, perdón, de las dos enzimas, fosfatasa y GGT,
1:01:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
hay muchos pacientes que lo primero que aumenta en una colestasis es la fosfatasa y después aumenta la GGT. Entonces, si miramos este ejercicio, las posibilidades de interpretación son esas. Que hay una colestasis inicial donde primero aumenta la fosfatasa y después tende a aumentar la GGT. Después, no está establecido eso por cuántos días, pero se dice después, dos días, según la vía media que tiene, dos, tres días.
1:01:29
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Puede ser corticoide exógeno, endógenos, o puede ser que esto venga de la isoenzima ósea. Este en realidad era un paciente, le tapé los datos, pero era un paciente pastor alemán, si no mal recuerdo, un crecimiento. Por lo tanto, esa fosfatasa viene del hueso. Pero si yo no supiera eso, tengo que darle estas tres interpretaciones basadas en la teoría de la fosfatasa alcalde. Veamos este perfilio químico de un perro. Nos vamos a la enzima.
1:01:59
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
ALT 709, acuérdense del cuadrito resumen que yo les dije, tiene más de 3 a 4 veces el rango superior de referencia, tienen 7 veces. ¿Qué dice el cuadrito? Que si tiene más de 3 a 4 veces, debiera tener las pruebas funcionales alteradas, ¿no? Eso decía el cuadro. Ok, miremos las pruebas funcionales. Proteína albúmina no la tiene alterada, no hay hipoalbuminemia. Globulina no la tiene alterada.
1:02:26
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Colesterol, al contrario, no se fue para abajo, se fue para arriba, no la tiene alterado. Y lo único que tiene para arriba alterado es la bilirrubina directa. O sea, tiene más de bilirrubina directa. Si yo saco la diferencia, acuérdense de esto, me va a dar la bilirrubina indirecta. 0,3 menos 0,23 es la indirecta.
1:02:47
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Creo que esa indirecta va a estar dentro del rango normal porque me debería dar 0,07. 0,07 está dentro de la normalidad para la virulubina indirecta. Por lo tanto, si nos acordamos de la teoría y partimos analizando esto, este paciente tiene un aumento de la directa, pero no de la indirecta.
1:03:05
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y eso se relaciona fisiopatológicamente con la colestasis, ¿ya? Ojo, colestasis, ¿ya? Estaba en la diapo anterior, miren, me voy a volver para quien me crea, ¿no? Acá está, bilirrubina solamente aumenta la bilirrubina directa, no la indirecta, ¿vale? Entonces, pareciera que este paciente va a hablar de colestasis. Ok, veámosla encima. ¿Tienen la fosfatasa aumentada? Sí, que es el requisito de hablar de colestasis siempre cuando esto venga del hígado, obviamente, ¿no? ¿Tienen la giguita aumentada?
1:03:34
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Sí, ok, tiene colestasis. Pero además tiene el patrón enzimático de la LT con las AST, ¿no? Y ahora comparamos entre una y otra. ¿Tiene inflamación hepatocelular o tiene necrosis hepatocelular? Lo leo. ¿Tiene inflamación o necrosis? Me pregunta ahí la Carolina si los rangos de... No me sé los rangos yo, Carolina, de memoria. La verdad que no gasto ahí neurona en venderme los rangos. Pero es 0,02, 0,03.
1:04:10
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y quizás un poco más, la verdad que no lo recuerdo. Tendría que buscarlo, a lo mejor ahí un examen sale en los ramos. Me dicen que este paciente tiene inflamación hepatocelular, perfecto, tiene inflamación hepatocelular y además tiene colestasis, ¿no? O sea, tiene los dos mecanismos de daño en el hígado. Y si yo les preguntara, ¿qué fue primero? ¿La inflamación o el daño hepatocelular? Entonces ahí nos miramos, nos basamos en esta cosa.
1:04:38
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
que dice que van a tener aumento todas las enzimas, pero siempre el aumento de las enzimas GGT y FUFATASA van a ser mayores que el aumento de las transaminases. Entonces este hemograma, perdón, este perfil bioquímico tiende a hablar de una colestasis, ¿ya? Una colestasis que compromete o inflama los hepatocitos adyacentes. De nuevo se los voy a explicar.
1:05:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
como lo explico en pregrado, si yo obstruyo acá el flujo biliar, ya sea extrapática o intrapático, la bilis, que tiene ácidos biliares, queda estancadita acá, ¿no? Y por lo tanto, ese compuesto ácido empieza a inflamar los hepatocitos, por una cosa de contacto con el ácido, ¿no? Entonces empieza a inflamar los hepatocitos y el hepatocito entonces empieza a liberar la enzima. Entonces, determinar si lo que estamos viendo acá...
1:05:26
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
partió con una colestasis e hizo una inflamación hepatocelular, o partió con una inflamación hepatocelular e hizo una colestasis, es muy difícil. ¿Qué nos apoya ahí? El resto del informe. Si tuviera solamente bilirrubina directa alterada, sería aún más tirado para colestasis. Si tuviera las dos bilirrubinas alteradas, sería más indicativo de daño hepatocelular primario. ¿Ya? Por eso que es importante las bilirrubinas. ¿Ya? Que todavía no llegamos. Espero llegar luego.
1:05:56
S… Speaker 3 (3. Perfil bioqco)
Veamos el otro examen. Es un canino, vamos a la AST, antiguamente se llamaba G-O-T, a eso no se lo comenté, pero eso ya nos ocupa mucho. AST, que la tiene este perro en 62, el rango es 42, y la LT la tiene alta. Hay un parámetro de reacción hepatocelular, está más alta la LT que la ST, por lo tanto no tiene necrosis hepatocelular, tiene aumento de la permeabilidad.
1:06:24
S… Speaker 3 (3. Perfil bioqco)
La GGT está alta, 32, y miren la fosfatasa, 14.597. Claramente hay un patrón de colestasis por sobre los patrones de la reacción enzimática. Eso es lo que hay que definir. Y virrubina total.
1:06:43
S… Speaker 3 (3. Perfil bioqco)
1,03 sobre el rango, pero este laboratorio no entregó los tipos de bilirubina, ni siquiera la directa. Entonces, si le dan solamente la total, traten de trabajar con uno que le dé la directa, porque ahí sacan la diferencia para la indirecta. Tengo por ahí el dato para el que me preguntó, anotado, sé que tengo el rango, pero no me lo sé.
1:07:04
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Entonces, ¿por qué es importante mirar las bilirubinas? Porque, les voy a dar la nota desde el punto de vista fisiológico, acá arriba tienen representado el vascular, principalmente el vaso, el órgano vaso, acá tienen el hígado y acá tienen abajo el intestino.
1:07:20
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿De dónde nace la bilirrubina? Del eritrocito, cuando se moliza, libera el grupo hemo, el grupo hemo lo pesca la hemoxigenasa, lo transforma en biliverdina, después otra enzima, lo transforma en bilirrubina indirecta. Esto, en la sangre, básicamente en los macrófagos del vaso, en el sistema reticundotelial, se forma la bilirrubina indirecta.
1:07:42
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
La bilirrubina indirecta se mete a la sangre, ¿cierto? Sale del vaso, se mete a la circulación y se llama bilirrubina indirecta, hidrosoluble o no conjugada. Cuando pasa por el hígado, el hepatocito, los hepatocitos, ojo aquí colega, es súper importante, es una lata pero es súper importante. Los hepatocitos hacen tres procesos con la bilirrubina. Captan la bilirrubina.
1:08:06
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
captan, la conjugan con ácido glucorónico para transformarla en bilirubina directa y la secretan. Ojo, la secretan es cuando la están secretando dentro del hígado, los canalículos biliares. Una vez que la secretan...
1:08:22
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Por los canalículos biliares, va a llegar aquí por todos los canalículos biliares y todos los canalículos biliares van a confluir en un conducto biliar. Cuando llega el conducto biliar, fisiopatológicamente eso se llama ahora excreción o excreción.
1:08:36
S… Speaker 4 (3. Perfil bioqco)
Entonces, se capta, se conjuga y se secreta, y después se bota o se excreta. Cuando nosotros tenemos un problema hepatocelular, va a decir aumento de transaminasa, ALT, AST, ya sea una más que otra o da lo mismo cual, fíjense acá, hay menor captación y conjugación porque no hay hepatocitos, están inflamados, están necrosados, y la que logra conjugarse...
1:09:02
S… Speaker 4 (3. Perfil bioqco)
Porque hay algunos hepatocitos viejos, si no el paciente estaría muerto, por decirlo de una forma poco académica, ¿no? Y la que logra conjugarse no se tiende a secretar hacia los canalículos vilares. O sea, lo que se le echa a perder al hepatocito es la secreción. Y como no se secreta...
1:09:21
S… Speaker 4 (3. Perfil bioqco)
Y hace algo se conjugó, empieza a aumentar la bilirrubina directa y como había menos hepatocito y se afectaba la captación y la conjugación de la indirecta, empieza a aumentar la indirecta. Aumentan las dos en el fondo, pero siempre más la directa que la indirecta.
1:09:37
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
¿Ya? Que era el juego que uno tenía que hacer mirando el perfil bioquímico. Ahora, si hay un problema de afección biliar extrapática, que es lo que llamamos acá no solo una compresión por una pancreatitis, un IVD, una neoplasia, lo que quieran, algo que esté obstruyendo el conducto biliar, acá arriba ya se captó, ya se conjugó, ya se secretó, se excretó, por lo tanto no hay aumento de la indirecta.
1:10:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
aumenta la bilirrubina directa. ¿Ya? Y ese es el punto importante. Aquí van a encontrar muchas opiniones de que hay autores que dicen que esto no sirve para nada, de saber cuál está más alta. Yo en lo personal creo que sí sirve si uno maneja la fisiopatología. Y la mayoría de los escuchados dicen, no, esto no sirve para nada, porque da lo mismo.
1:10:19
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Yo se las dejo ahí la teoría, ustedes verán si el día de mañana la ocupa o no en la interpretación. ¿Vale? Ahora, acuérdense que hay otro tipo de estericia que es la hematológica, vale decir, por ruptura de glóbulos rojos y en ese caso aumenta la indirecta y la bilorobina directa. Por lo general está normal o bien tendrá a aumentar. Pero acá, al igual que en el caso anterior que aumentan las dos, en las hemólisis siempre el aumento de la indirecta es mayor que la directa.
1:10:44
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Esa es la clave. Y eso no falla si la indirecta es mayor que la directa, hemólisis, hemólisis, hemólisis. No se vayan para ahí, ¿vale? Esto ya es más clínico, que para usted es importante como se expresa la histericia. En canino va precedido de bilirubinuria. ¿Qué significa eso? Antes que el perro se ponga amarillo.
1:11:02
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
o el plasma se ponga amarillo, se acuerdan que hay dos tipos de histricia, el paciente tiene bilirubinuria, va a decir, la orina se pone amarillo. Por eso es que el examen de orina es tan importante, doctores, porque el examen de orina, si yo pesco bilirubinuria en un examen de orina, le puedo decir al dueño, mire, o este perro tiene una hemólisis, o este perro tiene un cuadro hepático.
1:11:23
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Porque sé que la ictericia va precedida de la bilirubinuria. Ahora, el problema es que los perros machos, y esto lo vamos a ver en el examen de orina, los perros machos puede ser normal que tengan bilirubinuria sin tener nada. Pero solamente los machos, no las hembras. Y siempre cuando el macho tenga densidad urinaria normal. En felino, sepan que la bilirubinuria es totalmente patológica. Nunca un gato puede tener bilirubinuria en forma normal. Si la tiene, es porque algo tiene.
1:11:53
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
vale decir, o tiene un cuadro hepático, perdón, tiene un cuadro hepático asociado a un problema patocelular, un problema biliar, y por ahí también ciertos grados de hemólisis, pero los gatos, a diferencia de los perros, no sé si se acuerdan que el riñón del perro metaboliza la biorrubina indirecta, directa también, es como un riñón chico, perdón, es como un hígado chico, eso lo hace el perro, pero el riñón del gato, como el gato de otro planeta, no hace eso.
1:12:20
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Por lo tanto, la única bilirrubina que anda en la orina en los gatos siempre es la directa, ¿vale? Y acuérdense que no es pronóstica ni diagnóstica. Yo veo este perro amarillo o este plasma amarillo y no puedo emitir un juicio ni de diagnóstico.
1:12:35
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
salvo que tenga los valores de bilirubina, o sea, si yo veo un paciente amarillo, no puedo decir, ah, tiene hígado malo, ¿no? Porque puede ser hemolítico, ¿no? Ni tampoco puedo decir, no, este perro está muy amarillo, está de peor pronóstico que otro perro que no está tan amarillo. Eso no se puede decir tampoco, colega, no cometan ese error, ¿vale? No es indicador de pronóstico y tampoco es diagnóstica, ¿vale? Es solamente un marcador de una afección hepatocelular o biliar o hemolítica.
1:13:02
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
El tercer mecanismo es el daño de hígado a nivel de la pérdida de masa funcional, que era este hígado cirrótico. Se acuerdan que acá la enzima no servía mucho porque había poco aporte tejido y empezaban a ser importantes las pruebas de funcionalidad. Pero esas pruebas de funcionalidad obviamente requieren para que se muestren que efectivamente tengamos un paciente con pérdida de masa funcional, más del 75%.
1:13:29
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Y el problema era que a veces nos alteraban, ¿se acuerdan que lo conversábamos al principio?
1:13:33
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Ahora, este paciente que tiene problemas hepáticos crónicos, una cirrosis hepática, va a tener una consecuencia que es la hipertensión portal. La hipertensión portal en estos perros genera asitis y genera la formación de chun portosistémico adquirido, porque no son congénitos, son adquiridos, ¿no? Entonces la consecuencia es una cirrosis. Y acuérdense que los perros que tienen hipertensión portal, un signo clínico muy frecuente es la asitis. Y la asitis en estos casos puede estar...
1:14:01
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
por una hipoalbuminemia, porque fíjense que este hígado ya puede tener la pérdida de la capacidad de sintetizar albúmina, entonces va a caer en hipoalbuminemia, o puede estar influenciado también por la hipertensión portal. En estos casos, los mecanismos son distintos y los tipos de líquidos son distintos. Si por ahí tienen alguna clase de análisis de fluido con algún profe, los líquidos que son por hipoalbuminemia se denominan transudado puro.
1:14:27
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y les dejo ahí esta cosita de regalos. Tienen estas características cuando yo analizo el líquido. En cambio, los líquidos que son por aumento de la presión hidrostática, en este caso portal, se llaman transudados modificados. No es lo mismo y los mecanismos son distintos. Más allá de eso, cuando tenemos un problema hepático crónico, que es acá un hígado con cirrosis, este esquemita lo ocupo mucho en la universidad porque tenemos acá abajo el intestino, tenemos un hígado sano.
1:14:54
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Al medio tenemos un hígado con chum portosistémico congénito y acá tenemos un chum...
1:15:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
adquirido, que es lo que vamos a hablar del tercer mecanismo hepático, ¿no? ¿Qué pasa? Que el hígado se nutre, se alimenta también de la vena porta, que es la vena que viene de todo el tracto digestivo, y como el hígado está cirrótico, esta vena porta que lleva una cantidad de sangre no menor, ¿cierto?
1:15:18
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
entra al hígado, se encuentra con un hígado más chiquitito, por lo tanto se encuentra como un efecto de poscarga a nivel cardíaco, o sea, le cuesta meter la sangre al hígado chiquitito, ¿no? Entonces empiezan a generar ahí comunicaciones nuevas, anastomosis portosistémica, porque vienen de la vena porta a la vena apática y de ahí a circulación sistémica, ¿no? Y ese es el famoso chum portosistémico.
1:15:40
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Acuérdense que esto va asociado, en el caso de los congénitos, va asociado a micropatia, ¿no? ¿Se acuerdan que lo hablamos, o no sé si lo hablé con usted o no? Pero es una de las causas de hígado más chiquitito en un perro congénito. ¿Y cuál es la otra consecuencia? Que si el paciente se queda sin hígado, producto de una pérdida de masa funcional, una prueba funcional que se pierde o que se debiera tender a perder, según la fisiopatología, es el ciclo laburio. Entonces, el ciclo laburio era que el ion amonio, que está en el intestino, que proviene de la...
1:16:09
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
acción de las bacterias, vamos a pescar aquí que parte de la urea, ¿ya? Y la urea en el intestino, que a la vez viene del hígado, pues esto se llama ciclo, por eso cuesta entenderlo, pero de algún lado hay que partir esto para enseñarlo, la urea en el intestino se divide en sus componentes, ¿cierto? NH3 y ion hidrógeno. Y esto se junta y se elimina como NH4 por expresión fecal como ion amonio, ¿no? Pero parte del amoníaco, NH3, sube al hígado por circulación portal, ¿cierto?
1:16:38
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
algo pasa a circulación sistémica, un 15%, nosotros tenemos amoníaco de circulación sistémica, no pasa nada, pero muy poquita cantidad, porque el 85% se mete al hígado y el hígado hace el ciclo de la urea, ¿vale? Lo transforma en urea. El hígado lo bota a circulación sistémica, la mayoría se lo pasa al riñón para que el riñón lo bote, por eso es un parámetro de laboratorio que ha sido para las dos.
1:17:03
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
órgano, pero la urea tiene una característica que es porfea, así como que no se va todo para el riñón. Hay un 25% que se vuelve a meter el intestino. Y ahí el intestino vuelve el ciclo. Entonces, si ustedes tienen una patología con pérdida de masa funcional, el hígado deja de hacer el ciclo la urea. Por lo tanto, a estos pacientes se les va a bajar el NUS, que viene en el perfil bioquímico, pero...
1:17:28
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
El NUS bajo puede tener estas causas que están anotadas aquí también, ¿vale? Si yo quiero pensar que ese NUS está bajo por culpa de un problema hepático, estoy obligado a medir el Yonamon, ¿vale? El amoníaco, en realidad, NH3, ¿vale? Que es el que ingresa al hígado para ser transformado en urea. Y esto no viene en los perfiles bioquímicos. Y ustedes lo pueden solicitar a algún lavador que mida el Yonamon, ¿vale? Ahora...
1:17:54
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Si nos volvemos a lo que estábamos hablando al principio, las proteínas también ayudan a la parte hepática, porque obviamente...
1:18:01
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
puedo tener hipoalbuminemia, acuérdense que la albúmina vive 20 días como día media, por lo tanto no van a tener hipoalbuminemia en patología aguda del hígado, sino que solamente en crónica. Y cuando hablamos de patopatía crónica, hablamos de pérdida de masa funcional. Ese es el concepto fisiológico. Entonces vamos a tener hipoalbuminemia y también vamos a tener aumento en las gamas globulinas. Pero en este caso es de tipo policlonal, cosa que en un perfil no lo van a saber, pero a lo menos las...
1:18:30
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
globulinas totales se te pueden ir para arriba. Ahora, si yo quiero pensar que esa alteración de hipoalbuminemia con hiperglobulinemia es por culpa del hígado, obviamente voy a ir a fijarme en otras pruebas funcionales del hígado que pueden estar en el perfil. Glucosa, urea y colesterol. ¿Cuál es el problema? Que a veces no se alteran. Ese es el pero. Por eso es que al perfil yo le puse ese nombre que no sirve de mucho. Entonces ahí voy a ir a otras pruebas que no están en el perfil.
1:18:59
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
que es, o que está en este caso, la bilirrubina, los ácidos biliares, el que no viene en el perfil, el amoníaco, que no viene en el perfil, y los tiempos de coagulación, que es otro examen aparte. Entonces, junto todas las pruebas de...
1:19:16
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
funcionaría hepática, y si gran parte de esas me están alteradas, es probable que la alteración de las proteínas antes mencionadas sean por culpa de una insuficiencia hepática crónica. Ahora, medir la glicemia, acuérdense que lo tienen que hacer en un tubo de tapa gris, que es el que tiene el fluoro de sodio, porque esto detiene la glicólisis aquí en la sangre.
1:19:38
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y es una prueba de funcionalidad muy burda, ¿ya? Porque el dato que le daba al principio, el paciente puede tener solamente un 20% de tejido noble sano en el hígado para mantener la normoclicenia. O sea, la literatura dice, cuando usted agarra un libro de hígado, de interpretación de hígado, dice que para que un paciente...
1:20:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
hipoglicemia, yo pienso en un problema apático, tengo que descartar otras causas antes más probables de hipoglicemia. Insulinoma, Addison y Ceps. Como que la hipoglicemia por un problema apático es como lo último que se ve. Y las pruebas de coagulación pasa algo muy similar, colegas, porque ¿se acuerdan que todos los factores de coagulación se sintetizan en el hígado?
1:20:25
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Bueno, no todos, la mayoría. El factor de von Bilibran no se sintetiza en el hígado, por ejemplo. Y que hay algunos que dependen de la vitamina K, que son el 2, el 7, el 9 y el 10. Entonces, cuando un paciente tiene hepatopatías, en general, uno dice, bueno, es lógico que se alteren los tiempos de coagulación, porque si los factores se sintetizan en el hígado y el hígado perdió función, deberían alterarse los tiempos. Pero fíjense que hay algo que nunca se enseña, que es esto.
1:20:51
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
El sangrado en los perros y los tiempos de coagulación a nivel de laboratorio se van a alterar cuando los factores de coagulación bajan por bajo un 30% su actividad. ¿Qué significa esto? Miren este panel de coagulación que tiene el TP y el TTPA normal.
1:21:11
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Yo puedo decir que ese perro no tiene problemas de coagulación? La mayoría de los colegas dicen, sí, ese perro no tiene problemas de hemostasia secundaria porque tiene los tiempos de coagulación normales. Lo que uno debería decir es que ese perro quizás no tiene problemas de hemostasia secundaria, pero a lo mejor estos tiempos están normales porque los factores que están dentro de cada tiempo todavía no han llegado a menos de un 30%.
1:21:38
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Porque cuando lleguen a menos de un 30%, esto se va a alterar. Entonces yo acá soy más crítico todavía para el examen este que se llama coagulación, porque este sí que es un examen que creo que no sirve para nada. Para nada. Porque primero te están midiendo el TP. ¿Se acuerdan cuáles son los factores que están dentro del TP o no, colegas? ¿O qué factores se miden en el TTPA? ¿O qué vía intrínseca, extrínseca, común y todas esas cosas que nos enseñaban?
1:22:04
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces es un examen muy grosero que mide todos los factores de coagulación. Si yo les dijera, tengo por ejemplo un boxer que tiene deficiencia del factor 2 de la coagulación, trombina, ¿dónde participa la trombina? En la vía común.
1:22:21
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
en la que transforma el fibrinógeno a fibrina. ¿Y quién mide la vía común? Bueno, los dos tiempos. Pues si le dijera tengo un paciente con hemofilia A que es deficiencia del factor 8, ¿dónde actúa el factor 8? En la vía intrínseca. ¿Y quién mide la vía intrínseca? El TTPA. Pero es el factor 8, pero también está el 12, el 11 y el 9 en la vía intrínseca. Entonces es un examen muy grosero que tiene esa particularidad. Sobre todo acuérdense de esto, del 30% famoso.
1:22:50
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces hay una prueba que ha venido a reemplazar estas pruebas que son medio poco sensibles, albúmina, globulina, coagulación, bilirrubina, que es la medición de los ácidos biliares, ¿cierto?
1:23:07
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Los ácidos biliares vienen del colesterol, el hígado los transforma en ácidos biliares, luego los conjuga, los secretan la bili, y cuando uno come, los ácidos biliares se liberan el intestino por acción de la CSK, que contrae la vesícula biliar, hacen lo que tienen que hacer, que es permitir la absorción de grasa, y cuando hacen lo que tienen que hacer, vuelven al hígado vía porta, el 95 de ellos vuelve al hígado, y el hígado lo vuelve a liberar, perdón, lo vuelve a captar, conjugar y secretar, y se eliminan ahí por las deposiciones.
1:23:35
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Pero vuelve el 95%. Hay un 5% que pasa a la circulación y que es el responsable de esto, del rango de referencia de los ácidos biliares. Todos tenemos ácidos biliares en circulación, pero representando este 5%. Entonces, ¿cómo se hace la prueba? Ustedes han escuchado esta prueba, ¿no? ¿La ocupan o no? ¿Qué me da ahí su opinión? ¿La ocupan los ácidos biliares?
1:24:12
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
No, no, me dice, no, no, nunca lo he ocupado. Pero la han escuchado, ¿cierto? Que también hubo un boom así como de que los ácidos biliares la prueba así con Hugo y ultra mega top para ver problemas hepáticos, ¿no? Fíjense que, vamos a explicar cómo se hace primero. Se toman en ayuno y pospandriales. Hay dos pruebas. Se cita al paciente en ayuno, se le miden los ácidos biliares y deben ser menos de, esto no se lo aprendan, están todos los libros, debe ser menos de ese valor en ayuno.
1:24:43
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, si me sale mayor a 20, mayor el rango, significa que el paciente tiene una hepatopatía. Ojo acá, colegas, cuando yo digo hepatopatía, o tiene una inflamación o necrosis patocelular, o tiene una colestasis, o tiene una pérdida de masa funcional, o tiene un chum por todos.
1:25:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
No hay más mecanismos de hepatopatía. Lo que hay muchas son enfermedades hepáticas. Si me sale normal el ayuno, yo digo, no quiere decir que el paciente esté normal. Ahí estoy obligado a hacer los pospandriales. ¿Qué significa eso? Se le da de comer al perro y después de dos horas se le miden los ácidos biliares.
1:25:23
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
pospandriales, los rangos tienen que ser un poquito más alto. O sea, esto es el rango normal. Pueden llegar hasta 15 en el gato y 25 en el perro. En ayuno, no más de 10. Obviamente van a aumentar pospandriales porque se liberaron al intestino, ¿no? Si me sale un valor más alto al rango de referencia pospandrial...
1:25:41
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
nuevamente digo, ok, hay una hepatopatía, pero aquí viene la gracia, y por eso que yo le puse este nombre al perfil bioquímico, porque si hay una hepatopatía, a través de mostrarlo de los ácidos biliares, el laboratorio que vende los ácidos biliares te va a decir, compre los ácidos biliares al doctor porque le va a indicar que hay un daño hepático.
1:26:01
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Sí? Y uno como Hegel dice, ok, compremos los ácidos biliares. O mandemos a medir los ácidos biliares. El problema es que esta hepatopatía, estamos hablando de lo mismo que hemos hablado todo en la clase. O hay una disfunción hepatocelular que impide la captación, va a decir, inflamación o necrosis hepatocelular. O hay una disfunción colestásica que impide la secreción y la excreción. O hay un chumporto sistémico.
1:26:24
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿El problema cuál es? Que no discrimina cuál de estas patologías tiene el perro. Entonces, mi análisis crítico, con mucha humildad, es ¿para qué voy a tomar los ácidos biliares si a través del juego enzimático, que hemos hablado toda la clase, yo puedo definir dónde está el problema?
1:26:41
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Ya? Es más, miren el perfil que estamos hablando delante. Este perro tiene fosfatasa alcalina, GGT alta, colestasis, daño de patas celular. ¿Cómo crees que te van a salir los ácidos biliares si yo le mando a medir los ácidos biliares? Tiene esto y tiene esto. ¿Cómo van a salir los ácidos biliares? Altos. Entonces, ¿para qué hacer una prueba?
1:27:04
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Que si tú sabes interpretar el perfil bioquímico, sabe que te van a salir altos. De hecho, si el paciente tiene una colestasis demostrada por encima, es como no le hagas ácidos biliares porque van a salir altos. Ya sabes que van a salir altos. ¿Vale? Ya, terminamos con hígado. Me queda un mundo, no sé por qué me muere tanto. No sé cómo están ahí, si se va entendiendo o no. Coméntenme. ¿Sí? Ya. Bueno.
1:27:43
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
le damos un número pues yo aquí no me paro hasta que terminemos así que
1:27:48
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Me imagino que no está muy aburrido. Vamos a hablar entonces de riñón en un perfil bioquímico. El riñón tiene cinco, no tiene cinco funciones, ojo, hay cinco funciones que se pueden medir desde el punto de vista laboratorial. Está la función reguladora del estado hídrico, que nosotros la medimos con la densidad urinaria, por lo tanto la pregunta es, vayan pensando, ¿cuál de estas funciones nosotros medimos en un perfil bioquímico?
1:28:14
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Está la regulación del estado hídrico, que no se mide en un perfil bioquímico, la medimos en un examen de orina. Está la función excretora, la función metabólica, la vasoactiva, el riñón mantiene la presión arterial. Y está la función de filtrado glomerular. ¿Cuáles son las funciones que usted puede medir en un perfil bioquímico? La función excretora.
1:28:36
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
que es la función de filtración, que la medimos clásicamente con la creatinina y el NUS, pero es mejor la creatinina que el NUS, ¿vale? Y la función de filtrado glomerular.
1:28:47
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
que es que el riñón, se acuerdan que no pasa la albúmina, se acuerdan que hablamos que la albúmina medía 65 Dalton, 69 Dalton. Entonces, en honor al tiempo voy a ir acotando esto. El glomerulo tiene una serie de capas que están aquí nombradas, ¿cierto? Que evitan el pasaje de macromoléculas. Cuando las proteínas pasan representadas por estos puntitos amarillos, significa que esta barrera de filtración se alteró.
1:29:14
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y eso es lo que conocemos como la glomerulonefritis, la pérdida de proteína. Entonces, estas son las únicas funciones que nosotros podemos evaluar en un perfil bioquímico muy vago, muy superficial. Entonces, a mí me molesta de sobremanera cuando me dicen, le voy a tomar un perfil bioquímico para evaluar cómo está su riñón. Ok. ¿Y el examen de orina?
1:29:41
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
No, no, no hay examen de orina. Entonces, hasta los dueños saben, a mí me pasa que dice el doctor, pero ¿por qué el examen de orina no? Si el riñón tiene la función de formar orina, ¿no? Yo diría valorar la función más con la orina que con la sangre, ¿no? Entonces, vamos a demostrar por qué el perfil bioquímico no sirve de nada si no está...
1:30:00
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
acompañado de un examen de orina. Eso es lo que quiero que se entienda y que se lo lleven para la casa. Entonces, píquense acá el perfil de aquí. Vamos a creatinina NUS, el resto ya está listo. Creatinina 2,2 sobre el rango, NUS sobre el rango, tenemos aumento de compuestos nitrogenados y esto ustedes aprendieron en la universidad que se llama azotemia. El perfil bioquímico, a través de este compuesto, estamos hablando de la función de excretora.
1:30:28
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y el perfil bioquímico lo único que nos dice es que el paciente tiene azotemia.
1:30:35
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Yo les dijera un número de 10 perfiles que yo veo derivados de colegas que vienen con azotemia. Los dos, perdón, los 10 dicen vienen con daño renal. Esto, colegas, no indica daño renal. Esto indica azotemia. Esto se llama azotemia. Y la azotemia puede ser prerrenal, renal y posrenal. ¿Cómo yo sé cuál es cuál? Con un examen complementario que es la densidad urinaria. Entonces, perfil bioquímico que no está acompañado de un examen de orina.
1:31:04
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
jamás vas a poder diferenciar entre los tres tipos de azotemia. De nuevo les voy a dar la lata fisiológica, pero esto es muy importante. La filtración del glomérulo, para que el riñón filtre y no se produzca azotemia, tienen que haber cuatro variables. Una es la presión efectiva de filtración, tiene que haber una presión efectiva de filtración, tiene que haber un flujo plasmático al glomérulo, que está representado aquí por la flecha amarilla, va a decir, le tiene que llegar sangre al riñón.
1:31:33
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Tiene que estar permeable el glomérulo y tienen que haber glomérulos, ¿sí? Tienen que haber nefrona en el sur. Cuando no hay un flujo plasmático al glomérulo, que es la flecha amarilla, hablamos de algo prerrenal. Cuando lo que se echa a perder es la permeabilidad del glomérulo, o bien no hay glomérulos, que es el color azul, hablamos de una azotemia renal. Y cuando se obstruye la salida de orina, hablamos de una azotemia posrenal, ¿sí?
1:32:03
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Ese es el concepto fisiológico, que es lo mismo que tenemos aquí. Azotemia puede ser prerrenal, renal o posrenal. Estas son las variables. Entonces, las azotemias prerrenales
1:32:17
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Aquí la data fisiológica no se la voy a dar porque es un temón, pero ¿se acuerdan que hay una cosa que se llamaba el aparato yuxtaglomerular en el riñón? Acá tenemos representado ese esquema que es la arteriola aferente del glomérulo y acá al otro lado la arteriola aferente. Y hay una célula que se llama macula densa que son las que captan la concentración de sodio en el túbulo contorneado distal.
1:32:41
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Cuando ese sodio baja, estas células se prenden, la de la mácula densa, le envían la información a las células yuxtaglomerulares, que son estas de acá al ladito, y estas células liberan renina. Y ahí viene el famoso sistema renina-infiotensina-aldosterona, ¿se acuerdan de esto, cierto? Esto nos causa dolor de cabeza, son los que se dedican a cardíacos, lo ven mucho, ¿no? Esto transforma el infiotensinógeno en uno, después viene la cima del pulmón, lo transforma a dos.
1:33:07
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Y esta infetensina 2 tiene dos efectos importantes a nivel del riñón que explica la azotemia prerrenal, por eso me estoy dando vueltas. En la misma nefrona contrae la arteriola eferente, contrae la arteriola que sale del glomerul. Si yo contraigo la arteriola eferente, la sangre se me va a quedar estancada aquí en el glomerul, ¿vale? Se me queda estancada en el glomerul. Por lo tanto, aumenta la presión efectiva de filtración.
1:33:34
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Si la sangre se queda aquí estancada, eso se llama hipertensión glomerular, o se llama estado de hiperfiltración, según la fisiología, ¿vale? Se cierra la puerta a salida, por lo tanto la sangre se concentra acá y empieza a filtrar. ¿Por qué empieza a filtrar? Porque el paciente tiene una azotemia perrenal. Entonces al organismo le está llegando menos volumen que lo que le llegaba antes. ¿Piensan acá en un cardiópata?
1:33:58
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Piensan acá en un hipotenso, en un hipovolémico, en un deshidratado, etcétera, etcétera. ¿Vale? Y el segundo efecto que tiene el sistema renal de angiotensión aldosterona va a la corteza suprarrenal, específicamente a la capa glomerular de la corteza suprarrenal, e induce la liberación de aldosterona. ¿Y qué hace la aldosterona? Reabsorbe sodio y agua. Reabsorbe sodio y agua en un intento de aumentar la densidad urinaria. Es por eso que Raya Palazuma...
1:34:27
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
la densidad urinaria, las azoteimias prerrenales son por arriba de los 1035. O sea, si yo quiero saber si este paciente tenía una azoteimia prerrenal,
1:34:37
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
tengo que medir la densidad urinaria. Me sale por arriba los 1035, ok, esa es una azoteína perrenal. No es el riñón el culpable. Tengo que corregir la hidratación, la hipotensión, la hipovolemia, la pérdida de sangre, la cardiopatía, lo que ustedes quieran. No está localizado el problema en el riñón, está antes del riñón, ¿vale? Ahora, fíjense este examen entonces.
1:35:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
que era del perro que venía con azotemia del examen anterior. El examen urinario, lo vamos a ver con detalle en la próxima clase, nos vamos a fijar en la densidad urinaria, 1035. No pesquen esto, colega, no pesquen los rangos. Estos rangos no sirven de nada, se los voy a decir en unos 5 minutos más. 1035. ¿Qué dice la teoría? Que si la orina está sobre 1035 o en ese valor hacia arriba, lo más probable es que el perro tenga una azotemia de tipo pre-renal.
1:35:28
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Estoy leyendo el mensaje. ¿La densidad tiene relevancia si el paciente está deshidratado o no hormihidratado? Sí. Ahora, si el paciente está deshidratado y, por ejemplo, esta azotemia es de origen prerrenal por deshidratación, si ese paciente es hidratado por deshidratación, ¿el riñón le funciona bien?
1:35:47
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
tiene que concentrarte la orina. El riñón no se puede dar el lujo de perder agua si es que tú estás deshidratado. Por eso es que una de las funciones del riñón es mantener el estado hídrico-electrolítico del cuerpo. Ahora, si el paciente está normohidratado, es difícil que se presente una azotemia perrenal. Por más que tendría que tener un bajo gasto cardíaco muy drástico el tema, ¿no? Pero el riñón...
1:36:12
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Si es que hubiera un bajo gasto cardíaco por culpa de una cardiopatía izquierda y al riñón no le está llegando volumen, el riñón y este aparatito, el aparato yuxaclomerular, no va a entender si no le está llegando volumen porque está deshidratado o porque disminuyó el gasto cardíaco. Para él es lo mismo. De hecho, estas células, se me fue mencionarle, tienen innervación simpática. ¿Qué significa eso? Que cada vez que baje el gasto cardíaco...
1:36:38
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
estas células van a reaccionar igual, con renina igual. Entonces ese es el problema, porque para el riñón es lo mismo que no le llegue sangre, no porque no haya, porque hay un bajo gasto cardíaco como un problema cardiovascular, o para él es lo mismo que no le llegue sangre porque no hay volumen, que es la deshidratación. Voy a responder igual. Entonces en ambos casos va a responder con densidades por arriba de los 1035. No sé si te aclaré ahí o a lo mejor tendré más. ¿Sí? ¿Vamos? Sí, ya. Gracias.
1:37:14
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, raya para la suma, colega, las azotemias prerrenales cursan con densidad urinaria sobre los 1035. Entonces, lo corroboramos con refractómetro, ustedes saben que esto se hace por refractometría, no por tira reactiva, y miramos acá por el refractómetro, densidad urinaria 1036, ¿cierto? Que ahí el numerito...
1:37:37
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
donde cambia esta pantalla. ¿Ocupan refractómetro o no? Sí, lo conocen al menos, ¿cierto? Es súper barato, ¿ah? Esta cosa debe costar 30 lucas y ni se imaginan la cantidad de diagnóstico que les puede dar un refractómetro. Yo hice hace poquito una charla que se llama, le puse como nombre, ay, no me acuerdo, textual, pero era como lo que nadie nos enseñó de la medicina oculta. Con un refractómetro yo me puedo dar el lujo de no tener.
1:38:09
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
contador bioquímico, de poder medir la celularidad en las fusiones pleurales, las fusiones abdominales, de diagnosticar daño renal sin medir ese DMA, es una cantidad de usos que tiene el refractómetro que no se imagina. Ya, avancemos. ¿Qué va a pasar entonces en las otimias renales? En donde hay un problema renal, ¿ya? Asumiendo que hay causas de enfermedades renales, nefroisquémicas me refiero.
1:38:35
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
o nefrotóxica
1:38:38
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Van asociados a esos dos grupos, ¿no? Aquí está una lista tremenda enfermedad, no me voy a meter ahí, vamos a ir a la parte práctica. Entonces, ¿cómo creen ustedes que en la enfermedad renal, donde se caracteriza por pérdida de nefrona, ¿se acuerdan? Igual que en el hígado, cuando el riñón pierde más de dos tercios de su nefrona, o más del 75% en su nefrona, el paciente va a tener signos renales, ¿no? Y uno de sus signos es que empieza a aumentar el NUS y la creatinina. El NUS lo voy a dejar afuera, voy a hablar más de la creatinina.
1:39:06
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, cuando se empiezan a perder nefrona, ¿se acuerdan de una cosa que en fisiología se llamaba la nefrona súper intacta, la súper nefrona, etcétera? Imagínense lo siguiente, yo soy una nefrona y a aquel lado hay otra nefrona, se murió mi compañera, porque el perro tiene una enfermedad renal crónica, y yo como nefrona viva tengo que ahora hacer el doble del trabajo, ¿no? Por mí y por la de mi compañera que se murió.
1:39:32
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Eso hace, a medida que se vayan muriendo nefronas, disminuye la llegada de sangre, ¿cierto?, al riñón, o la cantidad de sangre que es filtrada, nuevamente se empieza a catillar el sistema renaje tensional de osterona, y aquí viene la angiotensina 2 y dice, ok, cerremos la arteriola aferente. Vasocontrae la arteriola aferente. La nefrona sana produce prostaglandina y dilata la arteriola aferente. Entonces, dilatamos la arteriola.
1:40:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
cerramos la salida ¿Qué es lo que hacemos ahí? Provocamos entonces un estado de hiperfiltración ¿Sí? Ok
1:40:08
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Qué creen ustedes? Eso lo vamos a explicar más adelante, pero la pregunta era, ¿qué creen ustedes que va a pasar con la densidad si yo empiezo a perder nefronas? ¿Saben cuántas nefronas tiene un perro? ¿Se acuerdan de ese dato? ¿O cuántas tiene un gato? ¿O cuántas tiene un humano? Un humano tiene un millón de nefronas, el gato tiene 200.000, el perro tiene 400.000 nefronas. Muy bien María José, 200.000 nefronas al gato, 400.000 al perro. Entonces imagínense el riñón del gato.
1:40:36
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Se le empieza a perder nefrona. Se empiezan a morir nefronas. ¿Qué creen que va a pasar con la densidad? Aquí tienen la alternativa. Va a tener una densidad hipostenúrica, menos de mil ocho, isostenúrica entre mil ocho y mil doce. Cuéguensele aquí. Aquí necesito saber su respuesta para desmitigar el mito que hay con el SDMA y con la azotemia. Isostenúrica me dice, María José, ¿ya? ¿Qué es más opinar? Jocelyn también, isostenúrica.
1:41:08
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
¿Qué más? ¿Alguien va por la hipostenúrica? ISO también, me dicen. Sofía, bien. Ya, vamos todos por la ISO, ¿no? Muy bien, muy bien.
1:41:30
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
La hipotenúrica. Miren, ¿por qué se los presento acá? Porque ustedes están muy bien, ¿ah? La mayoría de los veterinarios, cuando yo hago esta pregunta en capacitación, en charlas, cursos, etcétera, muchos apuntan a la hipotenúrica. Así como, oh, está muy baja la densidad, daño renal. Vamos a explicar eso. Lo que vamos a dejar hasta ahora es que si hay azoteimias renales, la densidad baja. Baja a menos de mil treinta.
1:41:56
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Ya? Pero puede estar en alguno de estos que lo vamos a explicar más detalle. No me voy a meter ahí porque si no lo voy a agarrar, pero el concepto es, ya no es sobre 1030, ya no es sobre 1035, porque si es 1035 hacia arriba, es una azotemia prerrenal, ¿Ya? Entonces, lo que tienen que hacer ustedes, colegas, y esto es súper importante, cuando analicen un perfil bioquímico, o antes de hacer un perfil bioquímico, pregúntese usted una cosa que es súper importante para mí. Quiero diagnosticar...
1:42:26
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Una enfermedad renal crónica o quiero diagnosticar una insuficiencia renal crónica? Porque me pasa cuando me dicen lo que les comentaba, voy a hacer un perfil bioquímico para ver cómo está su riñón porque lo vamos a operar. O porque el perro es viejito, vamos a hacer un perfil bioquímico. ¿Qué quiere diagnosticar? ¿Una enfermedad renal o una insuficiencia renal? Acá está la definición de la enfermedad renal crónica, yo creo que si ustedes lo manejan, pero vamos a explicar una cosa muy sencilla. La enfermedad renal crónica
1:42:55
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Es una condición donde el perro va a tener una enfermedad renal, amiloidosis, glomeronefritis, lo que ustedes quieran, bilef, erlíquia, bla, bla, bla, que produce muerte de nefrona y que esa enfermedad dura más de 3 a 4 meses y que va matando nefronas de a poco. Ya ese es el concepto que quiero que lo tengan. Mata una nefrona, mata otra y así se la va hasta que finalmente mata las 200 nefronas.
1:43:20
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, a medida que va matando una nefrona, la nefrona que queda al lado va a ser un mecanismo de compensación que se llama. Y acá tienen dibujada una nefrona, esto que parece una teña, no es una teña, es una nefrona, con su arteriola eferente, su arteriola eferente, su glomérulo y su tubulo contorneado aproximado. Ojo acá. Si la nefrona que estaba al lado mío se muere, se dispara el sistema renina y el sistema renina, a través de la angiotensina 2, me cierra la arteriola eferente.
1:43:49
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Vale? Y me dilata la arteriola deferente, pero no el sistema reina, sino que la producción de prostaglandinas. Ojo, por eso que los aines inducen fallo renal, porque bloquean la producción de prostaglandinas. Entonces, dilato la deferente, contraigo la deferente. ¿Qué es lo que pasa? Que la sangre se va a quedar más tiempo ahí en el glomérulo. ¿Por qué? Porque yo tengo que filtrar por dos, por mí y por mi compañera que se murió. ¿Sí? Ese estado se llama hiperfiltración.
1:44:17
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y efectivamente esa nefrona va a empezar a filtrar por dos horas. Por lo tanto, la creatinina no va a empezar a aumentar porque se estaba eliminando por la nefrona que queda viva. Pero ¿cuál es el problema? Que eso va a pagar un costo. El costo que se va a pagar por esa hiperfiltración es la proteinuria.
1:44:38
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Ese es el costo. Y eso es lo que hay que detectar para saber si el paciente está en esa capa de hiperfiltración, ¿vale? Y lo segundo, que como la irrigación, miren, la irrigación de los túbulos viene de la sangre que sale de la arteriola aferente, ¿ya? Si yo cierro la arteriola aferente, lo que se castiga es la oxigenación.
1:45:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
de las células tubulares y por lo tanto esas células tubulares se empiezan a necrosar. Eso se denomina necrosis tubular aguda. Como se necrosan las células de los túbulos, principalmente las ADHL, las ADHL tienen la función de concentrar la orina.
1:45:17
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, como no hay células, al paciente le empieza a bajar la densidad. Eso es lo que yo les preguntaba delante. ¿Cómo esperan encontrar la densidad en una falla renal? Baja porque se va a pagar un costo. Esto el organismo lo hace, el mecanismo se llama de compensación a medida que va muriendo nefrona porque yo lo que no quiero es dejar de filtrar. Como estoy hiperfiltrando, la creatinina no va a aumentar, ¿vale? Pero se va a pagar un costo.
1:45:45
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Obviamente, cuando la nefrona hace esto, es como, en pregrado esto se lo pasamos a los alumnos como feedback positivo. ¿Qué significa eso?
1:45:55
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
La estructura, célula, nefrona en este caso, hace algo para mejorar la baja filtración que había, pero sabe que si lo hace, termina por matarse la misma nefrona. Cuando esa nefrona se muere, eso se llama glomerulosclerosis. Entonces se muere otra nefrona. Y la que queda al lado dice, ah, bueno, yo ahora voy a hacer lo mismo porque tengo que trabajar por tres. Por mí, por la compañera que estaba al lado y por la que se murió tiempo atrás. Y hago lo mismo, pero en algún momento...
1:46:23
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Mata otra nefrona. Por eso que esta medicina interna es súper importante, que cuando la tasa de filtración glomerular baja a menos de un 30 o 50% por muerte de nefrona, haga lo que usted haga, la enfermedad renal va a avanzar sí o sí. El perro se va a morir de enfermedad renal. En este caso de insuficiencia renal. Por eso que hay que preguntarse eso. ¿Vale? Entonces.
1:46:46
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Por qué es importante? Por lo que hablamos recién de la cantidad de nefrona, la estadística, la cruel estadística dice que uno de cada tres felinos hace enfermedad renal crónica y uno de cada ocho a diez perros hace lo mismo, ¿no? Entonces, estas enfermedades renales en el tiempo terminan en insuficiencia renal, no es lo mismo, ¿vale? No es lo mismo querer diagnosticar una enfermedad renal crónica que una insuficiencia renal crónica. Lo vamos a explicar enseguida por si no quedó más claro el ejemplo que está mostrando.
1:47:14
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y esto obviamente en el tiempo termina en insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica, y si el paciente se compensa, caemos en el síndrome herénico. Eso es lo que nos enseñan en fisiopatología. Fíjense este perfil bioquímico. Tiene el NUS normal y creatinina normal. ¿Qué posibilidades de interpretación tengo?
1:47:33
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Una, que el paciente no tenga nada. Sea un paciente sano. Efectivamente, le pusieron al doño, mire, si es un perfil bioquímico, la función de filtración está demostrando que el nucio creatinina no está aumentando, no hay azoteña, por lo tanto, tu perro está sano, se puede operar.
1:47:48
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Segundo, que este perro tenga una enfermedad renal crónica y está en la etapa de compensación, donde está cerrada la arteriola gerente de la nefrona, las nefronas están hiperfiltrando, por eso que no aumenta la creatinina, pero sí había que pagar un costo que era la proteinuria y la pérdida de la ansiedad, que yo no se la estoy midiendo, porque la mayoría de los veterinarios que hacen un prequirúrgico hacen un hemograma y un perfil, se olvidan del examen de orina.
1:48:16
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
y se olvidan de muchos exámenes, ¿no? Por eso hay que ser bien mea culpa en esto. O sea, uno cuando ve estas cosas dice, ok, ¿qué examen prequirúrgico tomaste? ¿Un hemograma o un perfil? ¿De qué te sirve un hemograma o un prequirúrgico? De nada. ¿De qué sirve un perfil prequirúrgico del riñón si no va acompañado de examen de orina? De nada. Entonces, pónganse que este perro tenga una enfermedad renal y ustedes no se dan cuenta porque no aumentó la creatinina.
1:48:40
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Cuando aumenta la creatinina en el perfilio químico, eso se llama insuficiencia renal. Cuando no está aumentada la creatinina y el perro tiene una enfermedad renal y está en tapa de compensación, eso se llama enfermedad renal crónica.
1:48:57
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
inicial, temprana, de ahí donde se nos ha lavado el cerebro, dice hágale un SDMA doctor, porque el SDMA le diagnostica eso, eso sí que lo han escuchado, vamos a ver que eso no es tan así. Y la otra posibilidad, fíjense siempre en el paciente que tengan enfrente, porque la creatinina viene del músculo, por lo tanto los pacientes que son sarcopénicos, los pacientes que son geriátricos, los pacientes cachorros, tienen menos creatinina que un perro adulto.
1:49:23
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Los pacientes que son de raza musculosa tienen más creatinina que un perro que no es musculoso. Por ejemplo, miren, supónganse que este 1,1, que está dentro del rango, pero más tirado del 1,5, sea de un perro de 14 años. ¿A ustedes les parece que ese 1,1 está normal siendo un perro de 14 años? ¿Qué opinan? No es normal, bien, ¿cierto? No es normal.
1:50:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Porque un perro de 14 años, viejito, imagina un Poodle de 14 años, un York de 14 años, ya casi ese perro no tiene nada de masa muscular. Si no tiene nada de masa muscular, ¿por qué la creatina está llegando al límite superior? Eso es lo que hay que pensar.
1:50:15
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, colegas, existe un gráfico que se los mostré en la clase de hemograma, en donde a medida que el riñón va perdiendo nefronas, se van pagando estos famosos costos. Cuando el riñón pierde entre un 40 y un 55%, se va pagando un costo que se llama hiperfiltración, que era por contracción de la arteriola aferente, pero el costo que se paga es la proteinuria. O sea, hay que ir a buscar la proteinuria.
1:50:40
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
A medida que el riñón sigue perdiendo nefrona y llega en promedio a un 60%, se altera la densidad urinaria.
1:50:47
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿A qué le va a bajar la densidad urinaria? Por ahora a menos de un 30%. Cuando el riñón llega al 75% de nefrona, que está representado aquí por esta línea negrita, ese es el rango de la creatinina, el rango normal, cuando el riñón no ha perdido el 75%, la creatinina, fíjense la línea azul, la creatinina se mantiene bajo el rango de referencia, como por ejemplo esta. Cuando el riñón pierde más del 75% de la nefrona,
1:51:16
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
la creatinina empieza a aumentar. Y según cuánto aumente, ustedes saben que esto se clasifica en estadio iris 1, 2, 3 o 4. Perdón, 2, 3 o 4. El 1 está acá abajo cuando no aumenta la creatinina. En 2, 3 y 4, dependiendo de qué tan alto esté la creatinina. Entonces, cuando la creatinina aumenta en un perfil bioquímico, se llama insuficiencia renal.
1:51:42
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Cuando la creatinina no está aumentada en un perfil bioquímico, pero el paciente tiene proteinuria, baja densidad urinaria, nosotros diagnosticamos una enfermedad renal crónica. Y ahí está la diferencia. Porque cuando ustedes diagnostican una insuficiencia renal en un perfil bioquímico,
1:51:59
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y mis alumnos, por ejemplo, se ponen contentos. Me dice, doctor, diagnostiqué una insuficiencia renal el otro día en la clínica. Y le dije, ¿estáis contentos? Sí, súper contentos. Dije, qué lata, porque ese correo se está a morir. Porque estás diagnosticando una insuficiencia renal crónica, no una enfermedad renal crónica. Entonces, es súper importante tener eso en consideración. Entonces, el mismo ejemplo.
1:52:26
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Cómo entonces diagnosticamos una enfermedad renal crónica en un perro? No con un perfil bioquímico. Por eso es que el perfil bioquímico no sirve nada para el riñón, ¿vale? Sino que ocupamos las imágenes, ocupamos lo que se nos quiere vender que es el SDMA, y a mi juicio, lo que hago yo es ir a buscar los costos. Los costos que hacía la nefrona cuando se moría una y quedaba la otra viva, ¿no? Que era la proteinuria, que se va a empezar a evidenciar cuando ya hay pérdida de un 40% de la nefrona.
1:52:54
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y la necrosis tubular aguda que se va a expresar con la pérdida de la densidad urinaria y también con los hallazgos en el sedimento. Esto sí que nadie lo hace, o sea, ni siquiera los laboratorios lo miran bien el sedimento urinario, pero eso lo hay que apostar al día de mañana.
1:53:09
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, la creatinina, acuérdense que solo un marcador puede aumentar por causa de estas renales, como por ejemplo el perro que llega a ejercicio, el perro que coma carne cocida, ojo, cocida, no crúa, la dieta BARF no pasa eso, tiene que ser cocida, y el uso de los IECAS, ¿ya? El uso de los IECAS aumenta la creatinina. ¿Por qué aumenta la creatinina? Porque los IECAS bloquean la angiotensina 2, por lo tanto, me abren esto ahora. Y si me abren esto ahora,
1:53:37
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
la sangre no se filtra, o se filtra menos, y eso hace aumentar la creatinina. Todos los perros que tomen IECA, senanapril, captopril, senopril, y bla, bla, tienen un poquito aumentada la creatinina. Depende de la masa muscular, lo que hablamos recién, y solamente permite estadificar los pacientes, que acá tienen la tablita, que están todas las partes, los iris, en donde según cuánta nivel de creatinina tenga un perro, se clasifica en iris 2, 3 y 4, porque el iris 1,
1:54:05
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Acuérdense que es este perro que está aquí abajo. Ese es el iris 1. Es este perro que teniendo daño, enfermedad renal crónica, no le aumenta la creatinina. ¿Por qué es importante saber esto? Porque fíjense que los gatos, los gatos son especiales, empiezan a tener síntomas clínicos cuando llegan aquí al iris 4. O sea, un gato te avisa que tiene enfermedad renal crónica, en este caso insuficiencia renal crónica a un dueño, cuando está en iris 4.
1:54:33
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Pobre gato, ya no le quedan dos, tres meses de vida. En cambio, el perro empieza a presentar sintomatología clínica a medida que va avanzando en el iris. Es una diferencia entre especies súper importante. Por eso que en los gatos se promociona esto del diagnóstico precoz, porque el gato no te muestra síntomas hasta que llega aquí, al iris 4. Entonces, si queremos diagnosticar una enfermedad renal crónica, lo que tenemos...
1:55:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
que hacer es un examen de orina. Les parece que me voy a saltar esto porque lo vamos a repetir en la clase de orina, así que, bueno, no era el tiempo, pero lo voy a explicar de todas maneras el examen de orina, ¿vale? Entonces, voy a hacer una pregunta que era lo mismo que hicíamos ten antes. Acá tenemos la orina y ¿qué orina van a esperar encontrar en un perro con enfermedad renal crónica en donde yo voy a ir a buscar ese costo?
1:55:24
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Todos dijeron isostenúrica, ¿sí? Y están en lo correcto. Esta es la orina que marca el enfermo renal crónico, ¿vale? Donde se produce esa necrosis tubular aguda y es una orina que está entre mil ocho y mil doce o en los gatos entre mil ocho y mil quince. Es decir, mil nueve, mil diez, mil once, mil doce en el perro. Si el perro tuviera una orina hipostenúrica,
1:55:50
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
muy diluida, fíjense que yo esperaba que ustedes me dijeran esto, porque la mayoría me opina de esta forma, digamos, cuando yo hago esta charla. Cuando las orinas son muy hipostenúricas, hay muchos colegas que piensan que aquí está el daño renal. Y esto es muy poco probable que un perro que tenga una harina muy diluida tenga daño renal. ¿Por qué? Porque si la harina está muy diluida, significa que alguien la diluyó.
1:56:17
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y ese alguien son nefronas. Entonces, si el riñón diluyó la harina, es porque tiene una población de nefronas intactas. Doscientas mil el gato, cuatrocientas mil el perro. Por lo tanto, esta harina hipostenúrica no se asocia a enfermedad renal crónica. Esta se asocia a enfermedad renal crónica.
1:56:37
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Veamos la hipertenúrica con un refractómetro. Por ejemplo, esta está marcando en 1031, 1032. Ahí hay que verlo más finito. De 1013 a 1035 es la orina hipertenúrica. ¿Tendrá daño renal ese perro? Y aquí hay que entrar a compaginar todo. Este es el perro que es dudoso.
1:57:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Ya? Ahora, ahí lo voy a explicar. Pero si yo tomo una densidad de 1.035 hacia arriba, como este perro que tenía 1.040 y algo, este perro no tiene enfermedad renal crónica. Se raya para la suma, ¿por qué no tiene? Porque concentra la harina, ¿no? Hay nefronas. Entonces, ni el perro de la derecha, ni el perro de la izquierda...
1:57:19
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
no tienen enfermedad renal crónica. Este perro tiene enfermedad renal crónica y este en veremos. ¿De qué veremos? Si a este perro yo le mido la proteinuria y me da que tiene proteinuria, este perro tiene enfermedad renal crónica. ¿Vale? Y voy a volver atrás para explicar algo. ¿Cuál es el primer costo que se produce cuando un perro tiene enfermedad renal crónica y está compensando? Lo primero que se produce es la proteinuria.
1:57:49
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Después se pierde la densidad. Entonces este perro, perdón, perdón, perdón, este perro que no ha llegado a la isostenuria es porque no ha perdido la capacidad de concentrar la orina. Algo concentra, arriba de mil trece, algo concentra, pero no es la concentración ideal. Por tanto, este perro no ha llegado a una pérdida del sesenta por ciento de los nefrones.
1:58:14
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Esta orina isostenúrica se va a producir cuando el perro pierda entre un 50 y un 60% de nefrona. Como no está isostenúrica, yo digo, entonces no ha perdido ese porcentaje. Le hago la pretenuria y me da pretenuria. Entonces digo, ops, entonces perdió el 40% de la nefrona porque es el costo que se paga cuando el riñón pierde el 40% de nefrona. ¿Vale? Por eso que se los puse ahí entonces. Si este perro tuviera pretenuria, significa que tiene una enfermedad renal crónica con pérdida de 40-55%.
1:58:43
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
no tiene proteinuria, le digo al dueño, ok, es un perro sano. Su densidad es de mil treinta. Esa es su densidad. Pero si tengo un perro con proteinuria, le pongo ojo. Diagnóstico renal precoz, ¿vale? Este perro de acá, como tiene ya isostenuria, ya tiene pérdida entre cincuenta y un sesenta por ciento de su nefrona. Y si yo le mido la proteinuria, ¿qué rato tiene que haber tenido proteinuria? Porque es el costo que se paga antes, ¿vale? Y si hay azotemia...
1:59:11
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Este perro ya me cambia el diagnóstico y se llama insuficiencia renal crónica, no enfermedad renal crónica. El perro de acá entonces no tiene posibilidad de tener enfermedad renal crónica y si tuviera azotemia, acuérdense, sería una azotemia prerrenal, ¿ya? Concentra la orina. Y este perro de acá abajo, el riñón diluye, es muy poco probable que tenga enfermedad renal crónica. Esto es lo que se pierde en la mayoría de los colegas, que piensan que aquí está la enfermedad renal crónica. Entonces, buscamos la proteinuria.
1:59:40
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
¿Cierto? Y también, déjenme ver la pregunta, también. Sí, los gatos, igual María José, lo único que va a cambiar en los gatos es el parámetro que está acá, ¿vale? Estas son fotos de densidad urinaria de perro, pero en el gato tú vas a trabajar con este rango.
2:00:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
puede ser de 1014, cosa que en el perro ya sería hipertenúrico en 1014, pero la fisiología o la explicación es la misma, ¿vale? Los porcentajes que se va perdiendo en las nefronas son muy similares en perro y gato.
2:00:15
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, esta partita de acá también me la va a saltar porque ya estoy muy pasadito, y lo vamos a explicar en el examen de orina, cómo se busca esta proteinina, esta proteinuria. La buscamos con tiras reactivas, tiene sus pros y sus contras, lo vamos a ver en detalle la próxima semana, la buscamos con el UPC, hay que saber hacerlo, hay que saber que se puede, en ciertas ocasiones, cómo se toma, bajo qué condiciones, lo vamos a ver la otra semana. Y esto se repite con la otra semana.
2:00:42
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Lo mismo que la microalbuminuria, muchos colegas me dicen, hay una prueba que se llama microalbuminuria, que es como para detectar la presencia de proteínas chiquititas, porque la tierra reactiva detecta proteínas cuando están por arriba de los 30 miligramos por decilitro.
2:00:59
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces un perro puede tener, no sé, voy a inventar, 20 miligramos por decilitro de proteína por la harina y no va a ser detectado por la tira reactiva. Entonces ahí se tiende a pensar que esta prueba puede ser válida. Yo les recomiendo que no la hagan.
2:01:14
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Van a escuchar distinta opinión, hay colegas que dicen que sí, que es buena medir la microalbuminuria porque determinaría un diagnóstico precoz, no sé por aquí lo puse, no sé dónde está, un diagnóstico precoz asociado, acá está, un daño glomerular temprano asociado a pérdida de proteína. Y la verdad que no es tan así porque se ha visto que muchos perros y muchos gatos sanos tienen microalbuminuria.
2:01:41
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Como también se ha visto que muchos perros y muchos gatos enfermos de cualquier otra cosa, también tienen microalbuminuria. Entonces, bajo mi experiencia, no es un parámetro confiable la microalbuminuria. En humanos sí se ocupa harto y bla, bla, bla, todo lo que quieran, pero en animales no se las recomendaría. Vamos a la CDMA. Cinco minutos más de historia.
2:02:04
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
¿Por qué el SDMA se nos vende como la gran panacea? Esto sí que lo conocen, esto sí que a lo mejor lo han ocupado versus los ácidos biliares.
2:02:14
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Pero se empezó a vender bajo el mismo paradigma. De hecho, esta foto está sacada de la página que vende CMA, porque se publicita, doctor, esto detecta un daño renal precoz, ¿no? Con un 25% de pérdida de la nefrona, verso un 75% de la nefrona, que es lo que usted hacía antiguamente cuando medía un perfil bioquímico y quería ver el alza de la...
2:02:40
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
creatinina, ¿no? Que esperábamos que tener un 75%. Ahí arriba está la lata de donde viene el SDMA, ¿vale? Pero lo importante es que dos cosas. Los veterinarios a lo mejor nos hemos olvidado de esto, del costo que ha pagado la nefrona, de ir a buscar ese costo, ir a buscarlo con la densidad, ir a buscarlo con la proteinuria, y empezamos a tener algo que decir, bueno, compremos el SDMA.
2:03:06
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Lo que yo les quiero rebatir en el sentido de, no soy quien para decirles no lo ocupen, no lo compren, cada uno verá, es que el SDMA solo mide tasa de filtración glomerular, no mide daño renal precoz. Eso es una mentira, y lo digo con alta responsabilidad porque tengo los fundamentos fisiopatológicos, yo hago clases de fisiopatología en la universidad, y mide solamente tasa de filtración glomerular. ¿Se acuerdan de esta fórmula?
2:03:35
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Qué es lo que debía tener el glomérulo para filtrar? Cuatro variables. Tenía que tener una presión efectiva de filtración, tenía que tener un flujo plasmático en el glomérulo, tenía que llegarle sangre al glomérulo, tenía que estar permeable el glomérulo y tenía que tener glomérulos. Cuatro cosas. Si este gato que detecta el SMA con daño renal precoz
2:04:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
le baja la tasa de filtración glomerular. Por esta variable, por el número de glomérulos funcionales, efectivamente el SDMA es mejor que la creatinina.
2:04:12
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, cuando la tasa de filtración glomerular baje por solamente la variable pérdida de glomérulos funcionales, efectivamente es un mejor marcador de la creatinina y yo no voy a discutir eso, ¿vale? Porque es así. Pero resulta que el SDMA puede aumentar porque el glomérulo no está permeable, porque al gato no le está llegando sangre al glomérulo, o porque tiene una presión efectiva de filtración disminuida en los glomerulos.
2:04:36
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, no es solamente enfermedad renal crónica. El SDMA detecta baja tasa de filtración glomerular, grande y destacado, ¿ya? No es otra cosa. Ahora, es cierto que el SDMA no se afecta por la masa muscular. Eso es una ventaja. Es cierto que es un indicador, entonces, muy viable en los animales caquéticos. Y es cierto que empieza a aumentar cuando el daño de la anafrona está entre un 25 y un 40.
2:05:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Es verdad, pero al 40% ya empiezo a tener proteinuria. Entonces, ¿cuál sería la ventaja con la proteinuria? Si la sé interpretar, para mí no hay mucha. Entonces dicen, ¿aumenta antes que la proteinuria? Tengo mi duda. ¿Aumenta antes que la densidad urinaria? Eso es verdad, porque la densidad requiere un 50, un 60%. Y aumenta antes que la crea, porque eso depende o requiere un 75%. Donde yo no estoy de acuerdo es que cuando digan que el SDMA...
2:05:25
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
es producto de una falla renal, de una enfermedad renal crónica. No, está marcando un déficit de la tasa de filtración glomerular exclusivamente por esta variable. Les hago una pregunta para que se la lleven a la casa. Los gatos con flu, que todos hemos atendido un gato con flu.
2:05:42
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
El gato con fluid tiene una menor presión efectiva de filtración porque las presiones que hay en la cápsula de Walkman, en el glomérulo, superan a la presión que hay en el ovillo capilar del glomérulo. Y por eso el gato no orina. Yo les pregunto a los colegas por qué el gato con fluid no orina. Una vez un colega me dijo, pero Dennis, el gato está tapado, por eso no orina.
2:06:05
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
No, eso es un efecto mecánico. El gato con flu no produce orina porque no tiene presión efectiva de filtración. Por lo tanto, ¿cómo te va a salir el SDMA? Alto. ¿Tiene daño renal ese gato? No, tiene una absorción.
2:06:20
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
¿Cómo te va a salir un gato que viene con deshidratación, que se perdió dos días, no tomó agua, no comió? Alto, porque tiene menor flujo plasmático en el glomérulo. ¿Cómo va a salir SMA un gato que tiene baja permeabilidad glomerular por X patología? Alto.
2:06:37
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, si ese gato tiene el SDMA alto por esta variable, efectivamente es mejor que la creatinina. Entonces, hay una tabla que tiene que ver con eso. ¿Cuánto es el nivel del SDMA indicado para hablar de déficit de disminución de la tasa de filtración glomerular? Acá dice punto crítico de la ansiedad urinaria 1035, porque sobre el 1035 uno decía el riñón está sanito, no pasa nada.
2:07:03
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, fíjense, un SDMA menos de 14 con creatinina normal y una densidad menos de 1035 o más de 1035 no tiene déficit de la tasa de filtración glomerular de ese paciente, ¿no? Está todo normal. SDMA entre 15 y 19 con creatinina normal, SDMA se tomaba como valor limítrofe 15, 19, por ahí, ahora se está hablando más de 20 incluso, digamos.
2:07:31
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Pero entre 15 y 19, con creatividad normal, con un punto crítico mayor, o sea, con una densidad arriba de 1035, es poco probable que tenga disminución de la tasa de filtración glomerular. O para los colegas que les gusta SMA, es poco probable que tenga enfermedad renal crónica temprana, ¿no? Aquí dice, la tabla dice, dudoso, repita. Yo pondría dudoso, mida proteinuria.
2:07:53
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Pondría yo. SDMA entre 15 y 19 con creatinidad normal, pero bajo la densidad de punto crítico, dice, es posible, o sea, densidad acercándose a la isostenúrica, a eso se refiere, es posible, repita. Sí, es posible, repita, mida proctinuria también, mida UPC, etcétera, etcétera. Tome ecografía, si quiere, etcétera, etcétera. Cuando ya pensamos en una disminución de la trasfiltración glomerular,
2:08:18
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
sinónimo de enfermedad renal crónica temprana en un gato mal sinónimo, es cuando el SDMA está muy alto, la crinina está normal o aumentada, y tenemos una densidad bajo los 1035, acercándonos a isostenurio. Entonces, claramente ahí decimos, sí, el gato tiene deficiencia en la tasa de filtración glomerular. Que esa deficiencia sea por esta variable, eso es otra cosa. Pero yo no tengo una bolita mágica para decir, hoy, ¿por qué el gato tiene TFG baja? No hay cómo saberlo.
2:08:47
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Entonces ahí hace una prueba generalizada. Entonces la estandarización dice que si yo quiero diagnosticar una enfermedad renal crónica o IRIS-1, tengo que cumplir con algunos de estos hallazgos. Aumento de la creatinina o SDMA dentro del rango en ausencia de enfermedad prerrenal.
2:09:06
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
O sea, claro, si aumenta la creatinina o está dentro del rango al límite inferior y no tengo causas prerrenales, es porque es renal, ¿cierto? Aumento el SDMA sobre 20, insisto, déficit de la TFG. Imagenología anómala renal, hay glucografistas que informan pérdida de la relación córtico-medular y bla, bla, bla. Ok, daño renal. Proteinuria persistente.
2:09:32
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Con un PC persistente hay daño glomerular, vamos a hablar de las próximas clases de orina completos, se los prometo, baja densidad urinaria y sostenuria, pérdida de capacidad de concentrar la orina. Algo de eso debo tener para hacer un diagnóstico temprano. Me dice aquí María José que lo último que vi fue que pusieron una enfermedad menor a 18 como normal. Sí, es que van cambiando los valores básicamente.
2:10:00
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
José, porque yo creo que no les va a quedar otra que admitir en algún momento que el SDMA no es sinónimo de enfermedad renal crónica, es sinónimo de baja tasa de filtración glomerular, o sea, así de simple. Yo en mis redes sociales el otro día publicé sobre un laboratorio que vende SDMA.
2:10:20
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y lo publicitaba así, doctor, compre por, no, de actual, pero le iba a incentivar a comprar para diagnosticar enfermedad renal crónica. Y yo le puse bien educadamente así, que no es así, porque lo que determina es solamente disminución de la TFG, y que esa TFG sea por pérdida de glomérulo, que es la enfermedad renal crónica, hay un abismo de distancia. Me bloquearon. Me bloquearon, ¿no? Porque es así, ¿no? Esa es la verdad.
2:10:49
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Entonces, lo último. ¿Qué importancia tiene el fósforo y el calcio en un perfil bioquímico? Ninguna. No ninguna, pero poca. Ya no, me retrajo. No ninguna. Primero, el calcio que todos medimos en un perfil bioquímico es el calcio total. Pensando en daño renal, estoy hablando. El calcio es el calcio total. Por lo tanto, fíjense que todas las patologías que provocan alteración del calcio que están nombradas acá a la izquierda, en la primera columna,
2:11:17
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Todas generan aumento del calcio total, todas, ¿vale? Pero el calcio ionizado, que es el calcio que no mide en los laboratorios, es el que uno debiera medir, porque el calcio ionizado es el único que aparece distinto al resto de las patologías. Entonces, la enfermedad renal, cuando ya está con el hiperparatidismo renal secundario, cursa con un calcio ionizado normal o bajo. ¿Y qué pasa con el fósforo? El fósforo, fíjense.
2:11:43
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
aumenta o disminuye en algunas patologías, pero del punto de vista renal, el fósforo, la única forma que tiene de eliminarse el cuerpo es por filtración glomerular. Es como el potasio, el potasio se elimina por filtración glomerular igual. Por lo tanto, cuando el perfil bioquímico aparece el fósforo alto por un daño renal,
2:12:06
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Uno le dice al dueño, estamos mal, el paciente está muy avanzado, ya no tiene nefronas que estén filtrando, por eso aumentó el fósforo. Lo que no pueden hacer es que si en el perfil bioquímico les aparece el fósforo alto y la creatinina no está alta, ese fósforo alto no es por culpa del riñón.
2:12:24
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Porque si fuera el riñón malo, ¿por qué no está aumentada la creatinina? Y menos con densidad urinaria normales. Acuérdense que el primer costo es la proteinuria. Imagínense el siguiente escenario. Tengo un perro que no tiene proteinuria, tengo un perro que tiene densidad normal, por ahí la creatinina un poquito alto y el fósforo alto.
2:12:45
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
No se imaginan cuántos colegas dan eso como enfermedad renal crónica. No es enfermedad renal crónica, porque si fuera enfermedad renal crónica, ¿por qué no tiene proteinuria? ¿Por qué no tiene pérdida de la ansiedad o evidencia de esos tenúricas? Ese es el esquema. Aprenderse que las cosas van por orden fisiopatológico. Ese es el costo que había que pagar.
2:13:05
S… Speaker 2 (3. Perfil bioqco)
Eso es, colegas. Me pasé diez minutos más para variar, pero creo que era importante dar a conocer todo eso. No sé si hay alguna otra duda o comentario o están muy aburridos. Ya, ahí me salí para poder verlos. Bueno, creo que los marí mucho, ¿no? Por eso no hay alguna pregunta. ¿Doc? Sí. Ah, perdón.
2:14:09
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Si calcio está normal o disminuido en hiperparadidismo, si yo uso un quelante en base de calcio, ¿esto no se vería alterado? No te entiendo la pregunta, María José. A lo mejor por audio. No sé si pueden prender el micrófono como para contextualizar. No te la cacho. Si el calcio está normal o disminuido en el hiperparadidismo. No tengo el audio funcionando.
2:14:39
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Déjame leerla, no. Si el calcio está normal o disminuido en un hiperparatiproditismo, ¿el calcio total te refieres, cierto? ¿O el calcio total o ionizado? Yo pienso que estaba hablando del ionizado, sí. Ya, si el calcio... Ah, por eso me puso el CAI. Ya, ahí entendí la cuestión.
2:15:02
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Si yo uso un quelante en base de calcio, esto no se vería alterado. O sea, sí, me imagino que el quelante de calcio por el tema del quelante de fósforo va a ocupar como ligante de fósforo. Sí, se te va a aumentar el calcio.
2:15:18
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Y eso es súper complejo porque el calcio en un perfil bioquímico, mira, me acordé de algo importante a raíz de esta pregunta, cuando el calcio y el fósforo en un perfil bioquímico, los valores de eso, tú al multiplicarlos te den más de 70, por ejemplo, voy a inventar calcio 10, fósforo 7. 10 por 7 es 70. De ahí hacia arriba...
2:15:43
S… Speaker 1 (3. Perfil bioqco)
Cuando ese producto suma y sube a sobre 70, tú tienes un riesgo tremendo de precipitación de sales de calcio incluido en el riñón. Y eso va a empezar a matar más nefronas y va a apresurar la muerte de nefronas, que es lo que tú me estás preguntando si sería algo contraproducente. No sé si por ahí va. Sí, eso mismo. Ah, perfecto. Ya no entendimos bien. Eso era.

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